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L’analisi di Spandonaro (Ceis-Tor Vergata): “Manovra e federalismo. Due occasioni perdute”

21 LUG - Federalismo e risanamento dell’economia sono due obiettivi ineludibili per il rilancio del Paese. Ma al di là di  qualsiasi pregiudizio ideologico dobbiamo riconoscere che ambedue i progetti sono stati strutturati male. E il loro fallimento, che comunque costerà 500 euro l'anno a famiglia, è molto probabile.
Il perché ce lo spiega in questo articolo in esclusiva il professor Federico Spandonaro, economista dell’Università Tor Vergata di Roma.
 
Negli ultimi mesi la politica sanitaria del Paese ha registrato una improvvisa accelerazione, sebbene innescata da norme di afflato generale: prima con la definitiva (?) stesura del decreto applicativo del federalismo fiscale, poi con la recentissima manovra finanziaria.
Nel primo caso, quello del decreto sul federalismo fiscale, la Sanità gioca evidentemente un ruolo fondamentale: gran parte dell’autonomia fiscale regionale è, infatti, destinata nei fatti a finanziare la Sanità pubblica (che, come noto, rappresenta la voce di spesa di gran lunga maggiore nei bilanci regionali);  inoltre, come spesso è successo negli ultimi decenni, è in Sanità che si sperimenta l’idea di quantificare i LEP (ovvero livelli essenziali delle prestazioni), che sono alla base del nuovo meccanismo perequativo, rappresentando il “limite superiore della solidarietà”.
In altri termini, quella che è stata definita, con ragione, la rivoluzione culturale del federalismo, sperimenta i suoi capisaldi (autonomia, responsabilità  e solidarietà) proprio in Sanità.
Nel secondo caso, rappresentato dalla manovra finanziaria, la Sanità giuoca di nuovo un ruolo fondamentale, per il risanamento dei conti pubblici e, in generale, nel necessario tentativo di fronteggiare la crisi in corso.
Ma è dalla lettura congiunta dei due interventi che si evince come la Sanità, o meglio le politiche sanitarie del Paese, escono profondamente modificate. Per comprendere il senso di questa affermazione, i due provvedimenti vanno riletti cercando di vedere “dietro” l’apparente “aridità” di cifre e dispositivi regolatori.
Proviamo, ovviamente in sintesi, a ripercorrere alcuni ragionamenti che chi scrive ha formulato (vedi precedente articolo su QS) sin dalle prime versioni del decreto emanando ai sensi della delega di cui alla L  42/2009.
In primo luogo, il decreto definisce il concetto di costo e fabbisogno standard, proponendo un algoritmo che, come abbiamo più volte argomentato, non fa che confermare l’attuale criteri di riparto delle risorse fra le Regioni.
Per ottenere questo risultato, si utilizza un benchmarking sulla spesa sanitaria pubblica netta pro‑capite pesata, che però è reso sterile dalla applicazione dei suoi risultati in termini percentuali al fabbisogno globale nazionale predeterminato.  Questa sterilizzazione è apparsa immediatamente come una forma di rassicurazione nei confronti delle Regioni, tesa a dimostrare che il decreto metteva in discussione la attribuzione delle risorse fra le Regioni, ma non l’ammontare complessivo delle risorse, aspetto lasciato alla sfera politica, estraneo quindi al tecnicismo dei costi standard.
Essendo, come anticipato, l’attribuzione delle risorse esattamente quella del riparto storicamente negoziato fra le Regioni, il decreto è sembrato adombrare il classico meccanismo Gattopardesco del “cambiare tutto per non cambiare niente”, raggiungendo l’unico scopo di perseguire l’ “obiettivo politico” di dichiarare raggiunti i “Costi Standard”.
Ma come è apparso subito evidente a chi scrive, dietro questa apparente “inefficacia” del decreto, o forse grazie a questa, stavano passando principi e convinzioni “nuovi” nella sfera delle politica sanitaria pubblica.

Benchmark e costi standard: la loro inequivocabile forza evocativa
Infatti, sebbene sterilizzato, il benchmarking era lì a sostenere la tesi per cui se qualche Regione poteva essere in pareggio con le risorse stanziate in base ai costi standard, allora potevano logicamente esserlo anche tutte le altre: proposizione che, nella sua semplicità, risulta apparentemente incontrovertibile.
Adottando un mimino di semplificazione, è facile convincersi che  il benchmarking implicitamente comporta che la spesa efficiente sia (circa) esattamente pari al finanziamento concordato (assumiamo che difficilmente si troveranno Regioni con un avanzo sanitario, il che porterebbe a dimostrare che anche il finanziamento è eccessivo).  Tradotto in termini di politica sanitaria, con i costi standard si estingue la antica diatriba sulla eziologia dei disavanzi sanitari (operazione, per la verità, già tentata, ma con scarso successo, con i vari “Patti sulla Salute”): diviene, infatti, non più sostenibile che si tratti di sotto‑finanziamento, essendo “emersa” la dimostrazione che trattasi di pura inefficienza (regionale).
Anche questa ultima dimostrazione appare prima facie incontrovertibile, se non fosse che poggia su una ipotesi di fondo tutt’altro che scontata: ovvero che la spesa sanitaria pubblica netta pro‑capite pesata regionale usata per il benchmarking sia davvero confrontabile e, ancora prima, che dai confronti delle spese regionali, come sopra definite, si possa ottenere una misura dei differenziali di efficienza.
Purtroppo entrambe le ipotesi sono fortemente discutibili, minando alla base la tesi che se ne desume.  È, infatti, immediato dimostrare che il benchmark (e quindi i differenziali) dipende dai pesi, e quelli attualmente utilizzati non sono frutto di una analisi scientificamente ineccepibile e su dati certi, quanto piuttosto di una negoziazione fra le Regioni, fondata un po’ sulla spesa storica e un po’ sul finanziamento storico.
Che i differenziali di spesa si prestino a rappresentare differenziali di efficienza è, forse, ancora più discutibile;  fra le tante argomentazioni che si potrebbero portare a supporto di tale affermazione, una appare immediata e evidente: se deve trattarsi di efficienza tecnica, il confronto andrebbe fatto fra i costi di produzione del servizio, mentre la spesa pubblica netta non contiene (fra l’altro) le “voci di costo” sostenute direttamente dalle famiglie (quali compartecipazioni e spesa per prestazioni comprese nei LEA ma acquistate direttamente dalle famiglie “rinunciando” al rimborso pubblico): nessuno direbbe spontaneamente che una Regione è più efficiente di un’altra perché spende meno, facendo però pagare il costo dei servizi ai cittadini …  Né trattasi di differenziali di efficienza allocativa, dato che è facile dimostrare che, cambiando i pesi, cambia la distribuzione dei disavanzi.

Ma in realtà non abbiamo idea della natura e della distribuzione dei disavanzi
Chi scrive è convinto che, pur essendo sotto gli occhi di tutti che l’inefficienza ci sia, e che sia distribuita non ugualmente fra le Regioni, ancora non disponiamo di dati sufficienti per capire la natura dei disavanzi e la loro distribuzione.  L’inefficienza di cui sopra può semplicemente essere letta come il fenomeno per cui la quantità e la qualità delle prestazioni ricevute non è value for money, e questo non implica automaticamente che si possa spendere meno (o meglio: si potrebbe sì spendere meno, ma per avere le prestazioni esistenti, per quantità e qualità inaccettabili per un servizio pubblico, tanto meno in Sanità).  Ovviamente non si tratta di una convinzione ideologica: il fatto che si può portare a supporto di tale tesi è che la spesa sanitaria complessiva italiana è inferiore, anche significativamente, a quella dei Paesi a noi affini, il che porta a pensare che la Sanità italiana non sia così inefficiente come qualcuno la vuole dipingere: è molto più probabile che non sia allocativamente efficiente, ovvero che non ovunque siano rispettati gli standard di quantità e qualità impliciti nei LEA e che quindi le risorse vadano usate meglio, quando non addirittura “molto meglio”.
Chi ha potuto pensare che i costi standard fossero una finta innovazione non ha, quindi, adeguatamente considerato l’aspetto culturale, ovvero l’apparente (perché basata su ipotesi deboli) dimostrazione che la Sanità pubblica nasconda un “tesoretto” per la finanza pubblica, ovvero l’esistenza di sprechi facilmente eliminabili garantendo allo stesso tempo un servizio adeguato.
Di questa convinzione si deve essere alimentato chi ha ritenuto che la Sanità potesse dare un rilevante contributo al risanamento della finanza pubblica, quantificato dalla manovra in € 7,5 mld. in due anni.
Cifra peraltro “sottostimata”, perché calcolata a partire dal finanziamento a legislazione corrente e non dalla spesa attuale, e che quindi non tiene conto dei disavanzi esistenti da riassorbire.

Per la sanità, da qui al 2014, - 0,4 punti di Pil
Che di “taglio” si tratta, sebbene in valore assoluto il finanziamento cresca ancora, non c’è dubbio: il Governo mette nero su bianco che la spesa sanitaria pubblica dovrà crescerà molto meno del PIL;  in numeri vuol dire che secondo la manovra il finanziamento pubblico della Sanità dovrebbe aumentare dello 0,5% per il prossimo anno e del 1,4% in quelli seguenti, mentre il PIL crescerà, sempre secondo il Governo, fra il 3,3% e il 3,4% annuo.  Si noti che la Sanità dovrà crescere persino meno dell’inflazione;  in definitiva alla Sanità si chiede un contributo rilevante al risanamento della finanza pubblica e il “taglio” è di circa l’1,7% annuo e, cosa ancora più rilevante, inferiore dello 0,6% alla crescita reale per il 2013 e 2014: quindi per la Sanità pubblica si configura una recessione in termini reali, di dimensioni tutt’altro che banali.
Detta in altro modo, quel che è certo è che si programma di diminuire la quota di finanziamento pubblico della Sanità dal 6,7% del PIL al 6,3% nel 2014: come vedremo, la questione è solo se questa differenza si scaricherà sulle famiglie o sulle industrie.
Ovviamente, come in tutte la manovre finanziarie, almeno parte del taglio è “giustificata” da ipotesi di riduzione di spesa, che dovrebbero tranquillizzare almeno i cittadini sul fatto che i servizi per loro non diminuiranno.  Ma, nuovamente, è bene non arrendersi alla ragioneria dei numeri e cercare di comprendere le implicazioni della manovra.
Andando in ordine, premettiamo che non c’è dubbio che la crisi del Paese sia rilevante, ma certamente non solo finanziaria: se oggi ci si trova davanti all’obbligo di agire in modo così rilevante è anche (se non prevalentemente) a causa di un ormai più che decennale ristagno dell’economia italiana, che continuando a crescer meno dei Paesi affini, aumenta il nostro distacco economico e rende sempre più difficile risanare il debito pubblico.
In questo contesto, è chiaro tutti debbano dare il loro contributo e che neppure la spesa sanitaria possa essere considerata una variabile esogena: d’altra parte che il finanziamento del settore dovesse essere correlato all’andamento economico era già stato sancito nel 2000 dal d.lgs. 56, legando il finanziamento alla compartecipazione IVA, ovvero ai consumi che sono una variabile economica fortemente pro‑ciclica.
Ciò detto, quantità e qualità dei contributi al risanamento sono una scelta politica, e qui possiamo allora leggere che idea si abbia delle politiche sanitarie.
Alla Sanità si chiede di fatto di crescere meno della crescita reale del PIL, quindi a maggior ragione senza copertura degli incrementi dei prezzi, che nel settore sanitario sono fortemente correlati all’innovazione (si pensi all’effetto dei nuovi farmaci o dispositivi medici, costosi inizialmente per effetto dei brevetti che ne proteggono la innovatività);  quindi chi pensa che il “taglio” non tocchi i livelli quali‑quantitativi delle future prestazioni, deve evidentemente ritenere che si possa dare una Sanità adeguata con quasi il 10% in meno di risorse.

Ha vinto il partito di chi sostiene che "si possa sempre spendere di meno"
A parte che, data la complessità del settore, un adeguamento di questa entità in soli due anni è una evidente chimera, è altresì ragionevole pensare che sulla scorta del dibattito sui costi standard abbia vinto il partito (del tutto trasversale, e comunque le presenti note cercano di rimanere sul filo della logica, aborrendo ogni ideologismo politico) che ritiene si possa “spendere di meno”, ipotesi suffragata da alcune recenti e autorevoli stime, che hanno stimato possibili risparmi di entità comparabile a quella della manovra.  Ma le stime suddette non tengono conto (in verità non possono tenere conto essendo stime macroeconomiche) dei tanti fattori di complessità presenti nei benchmarking regionali di spesa, ignorano il dato macroecomico sopra esposto, ovvero che con un altro mezzo punto percentuale in meno di spesa sanitaria sul PIL ci dovremmo dichiarare “efficientissimi” rispetto agli altri Paesi europei.
Da questo punto di vista, il decreto dei costi standard non appare sterile, avendo addirittura iniziato a produrre i suoi effetti prima ancora di vedere la luce ufficialmente.  E innescando un meccanismo dinamico che va ben oltre la fotografia statica del decreto che sinora si è fatta: come anticipato, usare il benchmark per come è stato pensato, porta oggi a dire che se anche solo una Regione (prescindiamo da discorso della scelta nel benchmark delle 3 Regioni su 5, che tra l’altro reintroduce un elemento negoziale, la cui abolizione era, invece, uno dei pregi maggiori del decreto iniziale) è in pareggio, tutta la spesa pesata oltre il benchmark delle altre è una inefficienza;  per lo stesso motivo, se riducendo il finanziamento, ex post anche solo una Regione dovesse riuscire a perseguire il pareggio, automaticamente crescerebbe la stima dell’inefficienza (avendo come riferimento il nuovo e inferiore livello relativo di finanziamento), e innescando così un meccanismo in via di principio senza fine.
 
Il grosso dei tagli alla sanità è sui prezzi e quindi sulla produzione
Andando oltre, va detto che dalla relazione tecnica della manovra si desume che per non alterare i servizi, l’ipotesi sia quella di agire (o meglio di far agire le Regioni … e mi permetto allora di dire che dei tre pilastri del federalismo, il riconoscimento dell’autonomia rimane il più duro da acquisire culturalmente) su farmaceutica, dispositivi medici e, in generale, beni e servizi.  Gli interventi agiscono tutti sui prezzi, e l’unico che certamente potrà dare un effetto è (come sempre) quello sulla farmaceutica, per la semplice ragione che i prezzi dei farmaci sono amministrati, mentre tutti gli altri non lo sono: così che i risparmi rimangono appesi alla maggiore o minore capacità di procurement delle aziende, che certamente non cambia repentinamente solo perché si decide centralmente che vanno fatte economie sugli acquisti.
A parte lo scetticismo (dettato dall’esperienza di tante analoghe manovre, proposte da Governi diversi, e susseguitesi negli anni), e a parte che si delinea il rischio che ancora una volta (e malgrado le assicurazioni date) il conto lo pagherà l’industria farmaceutica, l’opportunità dell’intervento appare davvero discutibile.
Di nuovo prevale sottilmente la tesi di chi (in buona parte giustamente) si scandalizza per le differenze di prezzo di acquisto fra aziende sanitarie (la questione del costo delle siringhe è ormai un paradigma di uso comune) ma, se si vuole uscire dalla facile demagogia, va detto che per risolvere il problema dell’inefficienza del procurement (quando non è malversazione) non basta, e non è dirimente, usare i prezzi di riferimento: i veri fattori critici sono le regole di acquisto per le aziende pubbliche dettate dal diritto amministrativo, inutilmente rigide e incompatibili con l’aziendalizzazione (tant’è che nessun privato si sognerebbe di usarle), le sanzioni economiche inesistenti (l’azienda pubblica non può fallire e, a seguire, difficilmente possono essere licenziati i responsabili dell’inefficienza) e l’omogeneizzazione (direi risanamento) dei tempi di pagamento (tanto per citare i principali).

Il risultato è una contraddizione in termini: i tagli alla produzione abbaseranno il Pil che si vorrebbe invece sostenere
E allora questa parte della manovra rischia di essere una contraddizione in termini perché, se mai funzionerà, sarà un taglio all’industria legata all’indotto del SSN, che abbatterà il PIL, che invece si vorrebbe “sostenere”;  se la qualità della manovra sanitaria è debole, una ragione è che sacrifica ancora una volta sull’altare dei conti pubblici (o almeno non difende) le ragioni della politica industriale nel settore sanitario.
L’altro pezzo della manovra è ancora più esplicito: per contenere la crescita (almeno quella nominale), dal 2014 devono tornare i ticket, ovvero una parte dei servizi deve andare a carico delle famiglie.
Chi scrive è convinto da tempo che abolire i ticket fu un errore (di nuovo è una convinzione tecnica, dettata dall’evidenza empirica e da ampia letteratura che dimostra che dare prestazioni gratis crea sprechi e distorsioni), dettato da argomentazioni demagogiche sull’equità (non si vede cosa ci sia di più iniquo dello spreco di prestazioni richieste inutilmente da alcuni a scapito di quelli che ne abbisognano davvero!).
Ma i ticket vanno utilizzati in modo corretto e quindi non solo per far cassa con balzelli vari … ma una riforma delle compartecipazioni e delle esenzioni appare quasi impossibile in un Paese dove una credibile “prova dei mezzi” rimane una chimera.
Per queste motivazioni la manovra rimane una mera operazione finanziaria, con più ombre che luci.
Se per garantire i livelli delle prestazioni le Regioni dovranno far fronte con risorse proprie (qui di nuovo non possiamo esimerci dal leggere congiuntamente manovra e applicazione del federalismo, richiamando il principio della responsabilizzazione), evidentemente non resta che valutare se inasprire la tassazione o le compartecipazioni.
Se le risorse non ci sono e il finanziamento pubblico deve fare un passo indietro, è ovvio e persino corretto che tutti ci si metta “la mani in tasca” (possibilmente in proporzione alle risorse di ognuno!), ma qui la manovra cozza chiaramente con il principio di solidarietà (in via di principio altro pilastro del federalismo): è infatti evidente che il gettito della tassazione, come anche quello delle compartecipazioni (per effetto delle esenzioni e non solo) non sarà uguale nelle varie Regioni: peccato che nei costi standard si considera la spesa sanitaria pubblica e quindi non si perequa più il gettito fiscale come nel d.lgs. 56/2000, e quindi (dopo la manovra) l’algoritmo dimostra la sua iniquità penalizzando le Regioni più povere.

Perché aumenterà il "gap" con le Regioni povere. E sulle famiglie un aggravio di 500 euro l'anno
In termini pratici questo vuol dire che le Regioni più povere sono destinate a sperimentare maggiori difficoltà, anche perché, otre l’effetto diretto sul gettito, le compartecipazioni incentivano l’opting out (per una piccola differenza di costo i cittadini possono decidere di acquistare le prestazioni  senza prescrizione del medico SSN), la cui propensione sarà certamente maggiore nelle Regioni ove il reddito pro‑capite è maggiore.
In definitiva, se i tagli sui prezzi di beni e servizi non ci saranno, per ridurre la spesa sanitaria di una somma di circa 10 miliardi di euro da qui al 2014, pari a oltre il 6% circa di tutta la spesa sanitaria pubblica e privata attuale, e se le famiglie vorranno approssimativamente mantenere i propri consumi sanitari, allora dovranno sborsare circa 500 euro annui aggiuntivi a nucleo.
In gioco c’è, indubbiamente, la tenuta del Paese, ma se non vogliamo essere miopi bisogna guardare al medio termine, e quindi preoccuparci che la rivoluzione culturale del federalismo si possa effettivamente realizzare: se non altro perché dopo 40 anni di politica fallimentare dei trasferimenti (in termini di soluzione della cosiddetta questione meridionale) appare ineluttabile cercare strade alternative: e che il federalismo (con i principi di responsabilità e autonomia su cui si fonda) sia una strada in via di principio giusta, lo riconoscono tutti, ad iniziare dai “meridionalisti” più veri.
Ma se nessuno (o quasi) si dichiara apertamente contro il federalismo, evidentemente la convinzione reale è fragile, tant’è che la mediazione politica continua a produrre norme deboli e farraginose che, come nel caso analizzato dell’effetto combinato con la manovra, dimostrano ben presto i propri limiti.
Ripensare le regole del benchmarking pur mantenendo la apprezzabile semplicità del metodo top‑down a cui il decreto è infine approdato (in altre sedi si è argomentato sui principali punti deboli del decreto), ripensare il concetto dei LEA (sulla cui debolezza non ci soffermiamo per ragioni di spazio, ma che è essenziale in termini di perequazione e solidarietà) ed evitare che gli spazi di negoziazione fra le Regioni (forti e deboli) prevalga sui principi di fondo della solidarietà, sono proposte tese a dare al Federalismo una speranza di applicazione fruttuosa e non certo criticarlo.
Nel breve periodo va ben ponderato che le dimensioni dei tagli sono talmente rilevanti da essere sostenibili solo mantenendo una forte coesione nel Paese: allontanare improvvisamente l’asticella del pareggio a quelle Regioni (specialmente meridionali) che, anche questo va riconosciuto, avevano infine intrapreso un cammino reale di risanamento, rischia di essere un clamoroso boomerang, per ragioni di coesione sociale e quindi, alla fine, di “sostenibilità” del federalismo.

Federico Spandonaro
Coordinatore Ceis Sanità, Facoltà di Economia, Università Tor Vergata di Roma
 

 

21 luglio 2011
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