I “sei” pilastri fondamentali per una riforma coraggiosa del Ssn

Il primo è un nuovo rapporto ospedale-territorio. Il second, la tendenziale eliminazione delle inappropriatezze ed il contenimento della medicina difensiva. Il terzo è una cultura diffusa dell’HTA. Il quarto la ricerca di soluzioni organizzative innovative. Il quinto è trovare un punto di equilibrio nella partnership pubblico-privato. Infine, il sesto è l'investimento in risorse umane.

15 APR - La Tavola Rotonda organizzata dall’area innovazione di I-Com “Looking at the big picture: I pilastri fondamentali per attuare una riforma coraggiosa del SSN”, tenutasi a Roma il 14 aprile 2015, è stata l’occasione per riflettere assieme ad accademici, esponenti delle istituzioni, dell’industria e delle associazioni di pazienti sul tema della riforma, ad ampio raggio, del Servizio Sanitario Nazionale, stimolando tutti gli interlocutori a riflettere sui pilastri fondamentali di una riforma coraggiosa. Il primo pilastro di una riforma coraggiosa è un nuovo rapporto ospedale-territorio. Senza un nuovo rapporto, sancito dal Patto della Salute e dal Regolamento sugli standard relativi all’assistenza ospedaliera, non si possono contenere i ricoveri ospedalieri inappropriati, nè dare continuità all’assistenza, nè prevenire attraverso programmi di screening mirati e attraverso la promozione di stili di vita salutari. 

Ma come fare? Con quali livelli di intervento? I piani possono essere molteplici e devono integrarsi, ma, soprattutto, bisogna che ogni soggetto del processo si attivi per avviare un percorso virtuoso che non fornisca l’alibi agli altri soggetti di non partire finchè tutti non sono sulla linea di start up. Il primo livello di intervento è quello regionale, relativo alla programmazione della prevenzione e a quella delle committenze, alla creazione delle reti, alla sinergia tra strutture, agli accordi con i MMG e, soprattutto, ad un’evoluzione dei servizi di ICT nel Governo clinico in chiave interorganizzativa (connessione in rete di tutti gli operatori e le strutture sanitarie regionali, prenotazione diffusa delle prestazioni, registrazione dei referti e comunicazione ai MMG degli eventi sanitari dei loro pazienti). L’intervento regionale, che presuppone investimenti consistenti, praticamente preclusi alle Regioni in piano di rientro, presuppone un’evoluzione dei servizi di ICT nel Governo clinico anche in chiave intra-organizzativa (transazioni su prescrizioni e refertazioni, informatizzazione della cartella clinica, integrazione dei servizi di diagnostica, informatizzazione della somministrazione dei farmaci).

Il secondo livello di intervento è tra ospedale e territorio, lungo tre direttrici: 1) prevenire, 2) intercettare la domanda sul territorio prima che arrivi in ospedale, 3) assicurare continuità di cura attraverso programmi di dimissione protetta, disponibilità di strutture intermedie, programmi di ospedalizzazione domiciliare, strutture nel territorio gestite da MMG. In questa direzione, è inutile che tutti gli operatori del sistema facciano tutto. Gli ospedali di secondo livello devono fare soprattutto il secondo livello e gestire per livelli di complessità funzionale il rapporto con il territorio. Per arrivare a questo risultato è necessario condividere percorsi clinici di continuità assistenziale e collegamenti informatici che rendano agile lo scambio di informazioni. Grande impulso deve essere dato alla telemedicina, poco costosa e molto efficace. Un problema non secondario sarà la remunerazione dei fattori produttivi necessari per realizzarla.

Il secondo pilastro è la tendenziale eliminazione delle inappropriatezze ed il contenimento della medicina difensiva, che sottraggono enormi risorse al sistema. Per quanto concerne la medicina difensiva, è ormai improcrastinabile una legge per ridefinire la responsabilità dei medici (contrattuale o extracontrattuale? Grado della colpa e parametri sicuri di esclusione della stessa), approvare tabelle di risarcimento chiare ed univoche su tutto il territorio nazionale e potenziare le strutture di risk management per il governo del rischio clinico, con un controllo capillare informatico del “territorio” ospedaliero, che va dalla cartella informatizzata alla tracciabilità di tutte le fasi di logistica del farmaco e dei dispositivi medici. Quanto alle inappropriatezze, bisogna iniziare dalle reti cliniche, dai ricoveri inappropriati, per finire con quelle prescrittive interne, con la definizione dei test di accesso diagnostico e dei panel clinici, con blocchi automatici delle analisi ripetute di laboratorio e quesito diagnostico per la richiesta di diagnostica per immagini.

Il terzo pilastro è una cultura diffusa dell’HTA. La vera sfida del SSN è il delicato equilibrio tra innovazione e sostenibilità. Servono professionalità condivise tra più Aziende, un forte raccordo a livello regionale, una potente e infiltrante regia dell’Agenas, alla quale questo compito è stato affidato dal Patto della Salute e dalla legge finanziaria 2015. In un sistema a risorse scarse bisogna scegliere e si può scegliere solo in presenza di strumenti obiettivi.

Il quarto pilastro è la ricerca di soluzioni organizzative e di controllo innovative. In un ventennio si è passati da una logica settoriale ad una trasversale, dalla contabilità analitica ad una contabilità per processo, dal governo dei centri di costo alla necessità di governo dei percorsi. Siamo di fronte alla necessità di reimpostare tutti i nostri sistemi di tracciabilità e di controllo, con uno stravolgimento dei tradizionali sistemi di ICT.

Il quinto è come trovare un punto di equilibrio per l’utilizzo della partnership pubblico-privato per gli investimenti tecnologici e per il finanziamento della ricerca clinica. Una buona sanità ha bisogno di investimenti tecnologici. Ha ragione il Ministro. I risparmi derivanti dalla riduzione degli sprechi devono rimanere in sanità per l’ammodernamento tecnologico, per consentire al Sistema Salute di non arretrare, come è avvenuto in Grecia. In assenza di finanziamenti in conto capitale, spesso le aziende sono costrette a “nascondere” gli upgrade per attrezzature in costi per manutenzioni, che pesano sui costi di parte corrente e spesso sono molto esuberanti rispetto ad acquisti, se fossero disponibili fondi dedicati. Occorre, quindi, un rifinanziamento dei fondi in conto capitale a livello centrale sia per gli investimenti edilizi che per quelli tecnologici. Se non ci sono risorse, si potrebbe pensare ad una ridotta misura dell’iva per le partnership dei privati in sanità, che costituirebbe una forma di finanziamento indiretto da parte dello Stato. Quanto al finanziamento della ricerca clinica, il profilo più importante del quale tenere conto è quello etico. Un contributo fondamentale in questo ambito si gioca nel rapporto con le Università e gli IRCCS. Ma le stesse Università hanno risorse scarse e sempre più spesso i posti di ricercatore sono finanziati con fondi privati, al di fuori di ogni controllo circa le connessioni con il mondo sanitario. Il tutto deve avvenire nell’ambito di un Codice etico stringente, dettato in maniera uniforme per tutte le realtà sanitarie.

Il sesto è l’investimento nelle risorse umane. La popolazione sanitaria è anziana, le nuove risorse spesso precarie, si investe poco in formazione e si rimane agganciati a vecchi moduli culturali. Le recenti polemiche sul ruolo delle professioni sanitarie non mediche lo dimostra. Senza un ulteriore rinnovamento culturale in questo senso non ci può essere nessuna riforma. E senza adeguate professionalità è impossibile risolvere problematiche complesse.

Ma la domanda trasversale a tutti i pilastri di una riforma del SSN è: si può continuare a dare tutto a tutti a carico esclusivo dei finanziamenti pubblici? In questo ambito un ruolo importante sarà giocato dalle politiche di compartecipazione. Altro tema importante riguarda l’ulteriore riforma del Titolo V e le critiche alla regionalizzazione del SSN. Da notare, però, che il sistema è cambiato non già a seguito della riforma del Titolo V, avvenuta nel 2001, ma nel 2000, a seguito del cambiamento del sistema di finanziamento, con il d.lgs. 18 febbraio 2000 n 56 (“Disposizioni in materia di federalismo fiscale, a norma dell'articolo 10 della legge 13 maggio 1999, n 133”) che ha abolito il Fondo Sanitario Nazionale, sopravvissuto limitatamente al fondo di “perequazione” (articolo 7), individuando le fonti di finanziamento regionali (sostanzialmente Irap e IVA). Ciò ha comportato la soppressione dei trasferimenti statali alle Regioni in materia sanitaria e la contemporanea introduzione del sistema compartecipativo regionale, con il relativo obbligo delle Regioni di provvedere alla copertura dei disavanzi prodotti. Infatti, lo spostamento sul finanziamento regionale è stato determinato dall’esigenza di allocare presso l’organismo regionale sia le decisioni di spesa che di prelievo e di imporre una maggiore responsabilizzazione economica e politica. Personalmente ritengo difficile e non opportuno tornare indietro.

Infine, il tema sulle corrette dimensioni delle Asl. I macroaccorpamenti necessitano di professionalità molto elevate, che non si improvvisano e sono impensabili senza un grande investimento tecnologico. Non c’è dubbio che nel breve periodo i macroaccorpamenti costano di più.

Tiziana Frittelli
Direttore Generale Policlinico Tor Vergata
Vice Presidente Federsanità ANCI 

15 aprile 2015
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