Ecco le linee guida per gestire e comunicare gli Eventi Avversi in sanità
Il documento del Ministero ha l’obiettivo di definire un cornice di riferimento per lo sviluppo e l’aggiornamento delle politiche e dei processi operativi di una struttura sanitaria al verificarsi di un evento avverso, che comprenda l’analisi accurata di quanto avvenuto e la comunicazione aperta e trasparente.
18 OTT - L’approccio proposto, sviluppato per il livello ospedaliero, può essere utilizzato con opportuni adattamenti nei livelli di cura extra-ospedaliera. Le Regioni e le P.A., nonché le strutture sanitarie di riferimento, definiranno, sulla base delle presenti linee guida, le proprie procedure operative, adattate, modificate e rese conformi allo specifico contesto regionale, in considerazione delle necessità di allineamento con i diversi approcci seguiti, in particolare da un punto di vista assicurativo e di valutazione dei rischi. Questo approccio richiede un’analisi accurata ed approfondita dell’evento avverso, l’identificazione dei fattori contribuenti e delle cause radice e la definizione di un piano di azione per ridurre la probabilità di accadimento dell’evento avverso. Per favorire la gestione efficace degli eventi avversi, è necessario rendere disponibili strumenti specifici che consentano di ridurre il rischio, generare i necessari miglioramenti di sistema e promuovere una cultura centrata sulla sicurezza nell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA).
Le Linee guida individuano due fasi principali rispetto alle quali predisporre le procedure per la gestione dell’evento avverso:
Fase 1: Analisi dell’evento con le seguenti azioni prioritarie:
1. Segnalazione dell’evento;
2. Identificazione dei fattori causali e/o contribuenti;
3. Azioni di miglioramento e valutazione.
Fase 2 : Azioni di comunicazione e di contenimento del danno e/o di ristoro, con le
seguenti azioni prioritarie:
1. Esprimere rincrescimento e relazionarsi con il paziente e con i familiari;
2. Attivare le azioni di sostegno agli operatori;
3. Attivare una comunicazione istituzionale esterna veritiera, completa, seria ed
esaustiva;
4. Favorire la definizione stragiudiziale.
Ciascuna delle azioni previste nelle due fasi viene declinata in Raccomandazioni basate su evidenze di letteratura, che saranno oggetto di periodica verifica di aderenza a standard raccomandati.
18 ottobre 2011
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