Quando la malasanità è nel sistema. Il caso di Calabria, Liguria, Campania, Sicilia e Asl di Massa

22 GEN - Non esistono solo i casi di danno ai pazienti ed errore medico a fare della sanità una cattiva sanità. Anzi. Le denunce di malasanità spesso derivano da disservizi, carenze, strutture inadeguate, inefficiente servizio di eliambulanza, lunghe attese al pronto soccorso, difficoltà di trasferimenti del paziente da un ospedale ad un altro, casi di infezioni ospedaliere. Senza contare i problemi di bilancio, le incongruenze nel rapporto tra posti letto e medici, i debiti verso i fornitori che creano interessi moratori. In tutti questi casi, la malasanità risiede nel sistema. Come emerge dalla Relazione di fine Legislatura sull’attività della Commissione parlamentare di inchiesta sugli errori e i disavanzi sanitari presentati oggi a Roma. Ecco i casi di Calabria, Liguria, Campania, Sicilia e Asl di Massa, su cui la commissione è stata in grado di completare l’istruttoria da cui sono emerse le seguenti criticità:

SANITÀ SICILIA
Il disavanzo cumulato, per gli anni 2007-2011, in Sicilia è pari a 1.166 milioni di euro ma in questi ultimi anni, la Sicilia ha avviato un tentativo di percorso di riforma del proprio sistema sanitario regionale, a seguito, dapprima, dell’adozione nell’anno 2007 del Piano di rientro, sottoscritto il 31 luglio 2007 e, dopo, del “Programma Operativo 2010-2012”. Elementi fondamentali di tale percorso sono rappresentati:dalla riorganizzazione strutturale della aziende sanitarie ed ospedaliere; dal controllo più stringente sui privati accreditati e sui professionisti; dall’ampliamento delle cure di territorio con  la contemporanea riduzione dell’area di “ospedalità”.
L’analisi dei risultati reddituali delle singole aziende sanitarie della Regione (e di quest’ultima per la parte di sua esclusiva competenza), evidenzia 12 aziende con risultato positivo per complessivi 8,961 milioni e 7 aziende con risultato negativo per complessivi 33.988, per un totale  netto di perdita complessiva di 25.027 milioni. Ciò che si rileva è la perdurante situazione di perdita sofferta dalle più grandi aziende sanitarie regionali, in particolare l’ASP di Messina (-17,416, pari al 51,24% delle globali perdite del sistema regionale), quella di Catania (-6,485, pari al 19,08% del totale perdite) e quella di Siracusa (-4,265, pari al 12,55% delle perdite totali), l’AUOP V.E. di Catania (-2,376) e l’Arnas Civico di Palermo ( -2,216). In particolare, per quanto concerne l’ASP di Catania, rilevante incidenza nel risultato negativo hanno gli interessi passivi (circa 8 milioni di euro) che vengono sostenuti per acquisire finanziamenti bancari (anticipazioni) per far fronte al pagamento dei fornitori, visti i cronici ritardi con i quali la Regione siciliana provvede all’erogazione delle somme.  

Particolare attenzione merita, però, l’elevato “effetto annuncio” utilizzato dalla precedente governance sanitaria regionale, rispetto ai risultati effettivamente raggiunti, in luogo, pertanto, di quelli solo annunciati e sempre in fase di dichiarato miglioramento, rispetto ai tempi di verifica, di controllo, di confronto, con i risultati delle altre realtà sanitarie regionali.
In particolare, l’ammontare dei crediti vantati dalle aziende sanitarie regionali verso la Regione per perdite da coprire è di circa 1.219 milioni, somma questa coperta dalla Regione, con riferimento agli anni 2005, per euro 747 milioni e precedenti, mentre restano da saldare ulteriori 472 milioni per gli anni 2006-2011.

I tempi medi di pagamento sono pari a circa 288 giorni, all’interno di un range  che va da un minimo di 127 giorni, ad un massimo valore di 880 giorni. In base ai dati Assobiomedica, nel primo trimestre 2012, tali dati continuano ad aumentare, in Sicilia si è a 294 giorni  medi. La posizione debitoria verso gli istituti tesorieri, al 31.12.2011, segna un valore complessivo di 1.092 milioni (+5,25%), pari al 25% del debito complessivo.

Gli elementi di criticità che ancora vengono riscontrati, dai tavoli ministeriali e da altri Osservatori, in riferimento alla piena attuazione del Programma operativo 2010-2012, e che sono ancora oggi causa della mancata integrale erogazione alla Regione delle risorse da parte dello Stato, riguardano le politiche di assunzione/reclutamento del personale/mobilità/rideterminazione delle dotazioni organiche; attuazione della rete ospedaliera, processo di riordino del sistema di emergenza urgenza, assistenza territoriale residenziale e domiciliare, liste di attesa, mobilità.

In particolare, le risorse umane coinvolte nel sistema sanitario regionale sono pari 50.000 unità (32.581 del ruolo sanitario), con un costo complessivo di circa 3 miliardi (35% del costo complessivo). Nel corso dell’ultimo anno si è avuta una diminuzione di circa 500 unità. I soggetti che operano nell’ambito dell’emergenza urgenza (118), a seguito delle assunzioni avvenute nel 2006 (1440 dipendenti), oltre a quelli già in servizio, sono pari a circa 3000 unità. L’ex assessore alla sanità, di recente, ha disposto il blocco delle assunzioni, nonostante le numerose procedure selettive già indette anche a ridosso delle recenti tornate elettorali regionali. Ciò nonostante le aziende sanitarie hanno bandito, tra gli altri, concorsi per incarichi quinquennali nell’ASP di Catania (radiodiagnostica, neuropsichiatria e Psichiatria), nell’ASP di Enna (Dermatologia e Medicina di accettazione e d’urgenza), nell’ospedale Umberto I di Enna (laboratorio di sanità pubblica, radiologia e dipendenze patologiche), nell’ASP di Caltanissetta (Chirurgia d’accettazione e d’urgenza, Urologia), nell’ASP di Palermo, (Direttore medico di Villa delle Ginestre).

Si segnala, infine, come vengano assegnati altri 2,6 milioni per i rimborsi del personale delle aziende sanitarie, in posizione di comando presso l’assessorato, sempre a carico del bilancio regionale.

Il processo di riordino del sistema regionale di emergenza ed urgenza è stato oggetto di uno specifico filone di inchiesta condotta dalla Commissione, che ha evidenziato alcune criticità in ambito ospedaliero, relativamente alle reti assistenziali dell’emergenza ad alta complessità, come la rete cardiologia, per il trauma ed ictus. A tal proposito, si ricorda che persiste una problematica relativa all’assorbimento di circa 400 autisti soccorritori che dovrebbero transitare nelle aziende sanitarie regionali e che  tuttavia ancora necessitano di idonea formazione specifica. Infine, si segnalano il rilevante contenzioso ancora in essere tra la Regione e la CRI, pari a circa  40 milioni di euro, a  seguito di un decreto ingiuntivo della CRI nazionale, nonché un contenzioso tra la Regione e la SISE per circa 49 milioni. Il personale che lavora alla SEUS è stato assunto senza concorso a condizione di rinunciare allo straordinario maturato alle dipendenze della CRI, in cambio di un contratto full time. I 3 mila e 34 autisti soccorritori (oltre a 250 amministrativi), che mantengono attive 260 ambulanze, si sono rivelati in esubero: 400 dovranno quindi essere utilizzati in altre mansioni. E ' da sottolineare che oggi il costo del servizio è maggiore del 25% (22 milioni di euro) rispetto a quanto costava prima con la CRI.

Troppo poco, rispetto agli annunci è stato fatto sul fronte dell'Assistenza territoriale residenziale e domiciliare  Al 31 dicembre 2011, la Regione aveva attivato, 14 PTA, in luogo dei 29 previsti.

Vengono evidenziate criticità relativamente alle seguenti realtà sanitarie: Fondazione Maugeri, Ismett, Fondazione San Raffaele-Giglio e Istituto Rizzoli di Bagheria. Inoltre si sottolinea, per quanto riguarda la salute mentale, il mancato recepimento dell’accordo Stato-Regioni inerente “le raccomandazioni in merito all’applicazione di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale” e la mancanza di un cronoprogramma puntuale per il raggiungimento degli obiettivi. In definitiva, l’obiettivo di completamento del processo di riconversione delle case di cura psichiatriche risulta essere ancora in fase di attuazione.

I costi operativi crescono di 1,25%, rispetto al 2010, con un valore assoluto di 106 milioni di euro. Ulteriori criticità riveste la spesa per acquisto di beni e servizi, il cui valore complessivo è salito nel 2011 dell’8,37% rispetto al 2010, con un’inversione di tendenza rispetto al decremento del 3,49% del 2010 sul 2009. All’interno di tale voce aggregata, l’incremento dell’acquisto dei beni è stato pari al 6,15%, in misura molto superiore alla media nazionale (2,4%). I costi dei servizi ritornano a crescere nel 2011, con un incremento del 3,81%. All’interno di questa voce i servizi non sanitari esternalizzati hanno subito un incremento del 10,03%.

Sulla base dei conti consolidati rilevati dal NSIS (Sistema informativo sanitario), nella media del triennio 2008-2010, la spesa sanitaria pro capite sostenuta in favore dei residenti in Sicilia è stata pari a 1.725 euro, inferiore alla media delle RSS e a quella italiana (rispettivamente 1.833 e 1.838 euro), anche al netto del saldo relativo alla mobilità interregionale, nonché ponderando per età e incidenza delle malattie croniche; nello stesso periodo la spesa complessiva è aumentata in media dello 0,5% annuo, un tasso inferiore alla media delle RSS e del Pese (2,1%).

Si è rilevato un incremento del costo dei prodotti farmaceutici delle aziende di 15,6 milioni rispetto al dato programmato 2011. In base ai dati OSMED, relativamente ai primi nove mesi del 2011, la spesa farmaceutica lorda pro capite per i farmaci di classe A-SSN (rimborsati dal sistema sanitario) in Sicilia è risultata pari a 195,6 (livello più elevato in Italia) a fronte di una media nazionale pari a 154,6 euro. Il rapporto annuale Federfarma per il 2011 evidenzia un incremento del numero di prescrizioni, ma una diminuzione della spesa per i farmaci. Nell’isola sono state prescritte 57.839.468 ricette (quasi un milione in più rispetto al 2010) e con un incremento del 14% in cinque anni. Tuttavia si è avuta una riduzione del 23,8% del costo, passato da 1,055463 miliardo del 2010 a 994.528.000 euro del 2011. Desta preoccupazione l’incremento della spesa farmaceutica ospedaliera, che continua a sforare il tetto di spesa.

Nel 2011 l’assessorato regionale alla salute aveva emanato il decreto per governare i tempi d’attesa di visite  ed esami. Ad oggi le liste d’attesa continuano ad essere molto lunghe. Si mantiene su valori molto elevati anche la mobilità passiva, come affermato dalla Corte dei Conti, nell’ultimo Giudizio di parificazione si mantiene su valori ancora molto elevati. I dati, riferiti al 2010, mostrano nel 2012 un aumento dei ricoveri fuori Regione pari a + 874 ricoveri (dai 55.849 ai 56.723 del 2010). Si è verificato, rispetto al trend di progressiva riduzione della mobilità passiva, registrato dal 2003,  nel 2010, un + 1,56%, rispetto al 2009. Nel 2011 la mobilità passiva è rimasta quasi uguale a quella del 2010, pari a 235 milioni di euro, ossia 3 milioni in meno rispetto all’anno scorso. Si evidenzia un netto divario tra l’indice di fuga, ancora alto, e l’indice di attrazione. La media dei valori finanziari della mobilità passiva dal 2003, è intorno a 164 milioni annui. Significativi i dati relativi alla mobilità passiva verso la Regione Lombardia. Nel 2012 sono state effettuate prestazioni sanitarie nelle strutture lombarde per 92,3 milioni di euro, relativamente a 910.179 prestazioni.

Ancora in via di soluzione la gestione del CUP – Centro Unico Prenotazioni del Sistema Sanitario Regionale siciliano, progetto ha avuto un lungo periodo di stallo, originatosi dalla messa in liquidazione della società regionale preposta all’attivazione tecnica del progetto, la Sicilia e-Servizi. Procede invece la riorganizzazione dei punti nascita. 27 sono stati quelli soppressi, perché non raggiungevano lo standard di 500 parti all’anno, conformemente alle prescrizioni emanate con decreto assessoriale del gennaio 2012, che prevede, a regime, un numero di 1000 parti l’anno, nell’arco del triennio. La rete del parto è stata riorganizzata in 15 punti nascita di secondo livello (strutture con una media di 1500 parti l’anno) dotate di UTIN, rianimazione e pediatria, e 27 reparti di primo livello (con uno standard tra 500 e 1000 parti), con minori servizi, ma dotate del trasporto materno e neonatale, per eventuali trasferimenti in un ospedale di secondo livello.

Infine, non si può non porre l'accento su un fatto di particolare gravità, ovvero la governance apicale delle aziende sanitarie regionali. Su 17 direttori generali delle aziende sanitarie nominati, tre sono stati rimossi, due si sono dimessi e sei sono stati bocciati; in totale, dunque, per ben  11 su 17 direttori nominati, il giudizio non è stato positivo. Questo punto è di rilevante gravità, poiché i soggetti sono stati scelti, direttamente, dal Governo regionale, dall’Assessore e i risultati sono stati valutati dall’Agenas, soggetto terzo su dati e mancati obiettivi raggiunti.


SANITA' CAMPANIA
Secondo le ultime elaborazioni della Corte dei Conti, la spesa sanitaria Campana rappresenta circa il 72% della spesa corrente della Regione (10,2 su 14,2 miliardi di euro). Contenere il deficit sanitario equivale, quindi, a mettere sotto controllo l’intero bilancio regionale.
Nell’ultimo triennio si è registrato un progressivo miglioramento del risultato d’esercizio del servizio sanitario regionale. Pur in un generale contesto di forte diminuzione del disavanzo, occorre evidenziare che i risultati nascondono luci ed ombre. In valore assoluto, gli impegni di spesa corrente sanitaria, dopo una flessione del 3,8%, sono aumentati del 23,1% nel 2011: per effetto della premialità sono infatti affluite maggiori risorse con le quali è stato possibile pagare i debiti pregressi; cosicché l’aumento medio del triennio è risultato pari al 9,24%. Peggiore è l’analisi che emerge dalla gestione di cassa: i pagamenti sanitari correnti crescono sia in valore assoluto (+31,49% nel 2011) e sia come incidenza sul totale regionale (77,94%).

Negativo appare il quadro dell’indebitamento complessivo, costituito da mutui, debiti verso i fornitori, verso aziende sanitarie extraregionali e altre tipologie d’indebitamento (debiti verso Stato, Comuni e altri enti pubblici, verso l’ente tesoriere o altri istituti di credito, verso dipendenti, istituti di previdenza e di sicurezza sociale, nonché debiti tributari e altre tipologie di debito) che al 2011, dati forniti solo per aggregato, è pari ad 9,5 miliardi di euro. I debiti verso i fornitori presentano una forte incidenza sull’indebitamento, implicando il rischio di formazione di ulteriore debito per la decorrenza automatica degli interessi moratori e per il contenzioso aperto con le imprese creditrici.

Oltre ai 6,8 miliardi di debiti diretti (72% del totale), in alcuni casi nella voce residuale “altri debiti” sono confluiti i debiti verso istituti di credito a seguito di operazioni per la riduzione del debito verso i fornitori. La Regione Campania, in particolare, ha comunicato che il debito sanitario certificato e ceduto pro soluto a banche ed intermediari finanziari ammontava a circa 700 milioni di euro al 31 dicembre 2010, interamente in capo alle aziende sanitarie e classificato prevalentemente nella voce "Altri Debiti". Il fenomeno si presenta come imponente, sia per il peso che ha sul totale dei debiti, sia per i valori assoluti che esprime.

Ogni valutazione, attuale e prospettica, non può ignorare la mole di debito lasciata in eredità dalle gestioni precedenti, pari a 10 miliardi di euro nel settore sanitario. Nel periodo 2001-2005 il disavanzo medio annuo è stato superiore a 900 milioni di euro (1,791 miliardi nel 2005), e nei quattro anni che seguono sarà sempre superiore ai 750 milioni di euro, con punte di 862 milioni nel 2007. L’elevata entità del disavanzo ha determinato un corrispondente effetto incrementale del debito, che al 31 dicembre 2005 era già pari a 6,9 miliardi di euro e al termine dell’esercizio 2010 ha raggiunto 8 miliardi di euro.

Inoltre, si è registrato un elevato costo per il mancato pagamento dei fornitori. Conseguentemente, il settore dei “convenzionati” ha dovuto convivere con una cronica carenza di liquidità, mentre i bilanci delle Aziende sono risultati pesantemente gravati dalle spese legali (507 milioni di euro nel 2009 e 519 milioni di euro nel 2010) correlate ad un aumento vertiginoso del contenzioso.  

La Regione Campania, in presenza di rilevanti disavanzi di gestione del Servizio sanitario regionale non ripianabili attraverso strumenti ordinari, ha stipulato, in data 13 marzo 2007, l’accordo con il Ministro della salute e il Ministro dell’economia e delle finanza per il piano di rientro. In linea generale, il sistema di responsabilizzazione introdotto con la normativa sui piani di rientro, ha fatto sì che si verificasse una riduzione del disavanzo: il risultato di esercizio 2010-2011 è infatti migliorato del 63,82%, con una variazione in positivo di 305,45 milioni di euro.

Seppure in un contesto di generale miglioramento, la Campania non è riuscita a trovare adeguata copertura al disavanzo. Si sono quindi realizzate le condizioni per l’applicazione degli automatismi fiscali previsti dalla legislazione vigente: l’ulteriore incremento delle aliquote fiscali dell’IRAP e dell’addizionale regionale all’IRPEF per l’anno d’imposta in corso, rispettivamente nelle misure di 0,15 e 0,30 punti; l’applicazione del blocco automatico del turn over del personale del servizio sanitario regionale fino al 31 dicembre del secondo anno successivo a quello in corso; l’applicazione del divieto di effettuare spese non obbligatorie per il medesimo periodo.

I risultati della gestione corrente in termini di disavanzo lasciano irrisolto il problema del debito pregresso che, minando la stabilità finanziaria della sanità regionale, mette a rischio il rispetto dei requisiti minimi dei LEA (livelli essenziali di assistenza) e di appropriatezza delle prestazioni sanitarie. Quasi tutte le voci del bilancio regionale evidenziano alti profili di criticità: situazione debitoria pregressa non compiutamente stimata, gestione del personale, contenzioso, attività di staff, amministrazione e formazione, spesa farmaceutica, acquisizione di beni e servizi tramite appaltatori o soggetti in rapporto di accreditamento.

Presenta ancora gravi carenze l’organizzazione contabile, che avrebbe dovuto portare all’introduzione di modelli di amministrazione trasparenti e corretti. Nonostante i numerosi interventi, notevoli difficoltà si sono verificate nel controllo della spesa: nel 2011, da parte di dieci aziende sanitarie è stato mancato il pareggio economico e non sono stati rispettati, per varie voci di costo, gli obiettivi di budget. A tal proposito una sintetica analisi dell’esposizione debitoria della sanità regionale evidenzia la continua crescita del debito totale del settore, sia a carico delle Asl, sia della Regione, a fine 2011 ha raggiunto i 9,456 milioni di euro.

Dai dati sui ricoveri per cittadini della Campania effettuati negli anni dal 2006 al 2001 negli ospedali della Campania e delle altre regioni risulta evidente come, nel corso del quinquennio analizzato, i ricoveri siano complessivamente diminuiti e come, in particolare, siano diminuiti quelli per acuti. Il calo complessivo è stato di 130.000 ricoveri. Si è passati infatti dai 1.270.070  del 2006 ai 1.094.045 del 2011. Pertanto, dal tasso standardizzato di 232,51 ricoveri per 1.000 abitanti registrato nel 2006, si arriva nel 2011 al tasso di 195,38 per 1.000 abitanti, con un decremento netto di 31,5 ricoveri per 1.000 abitanti negli ultimi sei anni.

La Regione Campania ha intrapreso un percorso di promozione della appropriatezza delle prestazioni centrato in particolare su quelle in ambito ospedaliero. Purtroppo, nonostante questi interventi, i dati sui parti registrati nelle strutture pubbliche e accreditate mostrano un andamento costante negli anni nel quale la percentuale del numero di parti cesarei sul totale di quelli espletati non accenna a diminuire:

Anno    n. totale parti    % parti cesarei
2006      61.952                       60,6
2007      62.236                       61,4
2008      61.347                       61,9
2009      60.664                       62,0
2010      58.900                       61,8
2011      57.685                       62,4

In Campania la percezione negativa della qualità dell'offerta erogata dai rispettivi servizi sanitari, accompagnata da elevati disavanzi di gestione hanno determinato un duplice onere per coloro che vi risiedono: da una parte aumenta il contributo Irpef e Irap necessario a coprire i disavanzi sanitari, ma dall'altra crescono i fenomeni della mobilità sanitaria interregionale e della spesa sanitaria privata, non coperta da sistemi assicurativi. In altre parole, i cittadini campani pagano sempre di più per un sistema sanitario regionale pubblico che utilizzano sempre di meno. Resta elevata, infatti, seppur in calo, la mobilità passiva: nel 2011 la Campania è stata debitrice verso i sistemi sanitari del Centro-Nord per -285,3 milioni di euro. Il numero dei ricoveri relativi alla mobilità passiva è stato invece pari a 89.424.

Criticità rilevanti sono state riscontrate nell’attribuzione degli incarichi dirigenziali nelle aziende sanitarie e ospedaliere: ben 383 sono stati conferiti senza pubblico concorso presso molte aziende sanitarie locali. L’auspicio della Commissione è che la normativa sul governo clinico codificata dal decreto Balduzzi concorra a delineare una politica sanitaria finalmente improntata alla competenza tecnica, alla capacità operativa e al senso di responsabilità, non condizionata da logiche politiche.

Altrettanto grave l'irregolarità scoperta alla magistratura in merito all'acquisizione di beni senza il rispetto delle procedure di evidenza pubblica presso Azienda sanitaria locale “Napoli 3 Sud”. Nell’ambito del filone di inchiesta intrapreso sullo stato di attuazione del piano di rientro dal disavanzo sanitario nella Regione, nonché in merito alla conseguente rimodulazione della rete ospedaliera regionale, la Commissione, visti i possibili fenomeni di cattiva gestione di fondi sanitari pubblici regionali oggetto di indagine, ha acquisito elementi documentali su profili inerenti la gestione economico-finanziaria riguardo agli Ospedali Riuniti “Area Penisola Sorrentina”.

Numerose le irregolarità emerse, ad esempio la disapplicazione dell’art. 18, comma 4, del CCNL  che prevede, in caso di cessazione del rapporto di lavoro di un Dirigente, la sostituzione dello stesso mediante conferimento di incarico temporaneo per il tempo strettamente necessario all’espletamento delle procedure concorsuali. Affidamenti diretti per l’acquisizione di beni da destinare al presidio ospedaliero di Sorrento.

Sono state acquisite a campione, per l’anno 2010, determine dirigenziali dell’Asl Napoli 3 Sud relative ad appalti per l’acquisto di beni e macchinari da destinare al presidio ospedaliero di Sorrento da cui emerge che non risulta mai bandita per l’anno di riferimento alcuna gara; l’unico interlocutore commerciale viene individuato, di regola, su precisa indicazione  del sanitario che fa richiesta del macchinario per il proprio reparto; l’aggiudicazione avviene con affidamento diretto senza intermediazione della So.Re.Sa, benché detta società sia titolare in via esclusiva della funzione di acquisto di beni e di attrezzature per le Aziende del Servizio Sanitario della Regione Campania.

Nel corso dell’attività d’inchiesta sono emerse ulteriori anomalie che denotano una gestione poco trasparente ed efficiente della struttura ospedaliera di Sorrento. In particolare, è stato oggetto di approfondimento l’iter procedurale attraverso cui l’Azienda ha inteso finanziare la ristrutturazione ovvero, più correttamente, la creazione, ex novo, del reparto di Anestesia e Rianimazione diretto dalla dott.ssa De Falco, se pure con incarico temporaneo. Su proposta del dott. Franklin Picker, marito della dott.ssa De Falco e Direttore del Servizio di Assistenza Ospedaliera, è  stata formalizzata un’intesa tra i vertici dell’ASL Na3 sud e la “Fondazione Sorrento” – organismo a partecipazione pubblica del Comune di Sorrento – per la donazione di circa € 207.000,00 con vincolo di destinazione per l’intervento strutturale in favore del reparto di rianimazione. Tale decisione in ordine alla destinazione del finanziamento non è stata però supportata da alcuna previa comparazione dei numerosi interventi strutturali, da ritenersi prioritari  presso il nosocomio in oggetto.

In definitiva, dall’attività complessivamente svolta sono emersi profili che la Commissione si riserva di portare a conoscenza della Procura della Repubblica presso il Tribunale competente, nonché condotte gestionali non conformi alla normativa vigente suscettibili di arrecare pregiudizio alla  trasparenza, efficienza e regolarità dell’erogazione del servizio sanitario pubblico, che potranno formare oggetto di segnalazione alla competente Procura della Corte dei Conti.

SANITA LIGURIA
Il quadro della sanità ligure è quello di un’organizzazione sanitaria frammentaria e disomogenea dovuta alla configurazione geografica del territorio caratterizzano la sanità ligure, rendendo problematica un’armoniosa distribuzione dei servizi, ma il percorso virtuoso intrapreso per il contenimento dei costi ha consentito alla Regione di uscire dal Piano di Rientro dal disavanzo. Nell’anno 2010 il risultato di gestione è stato di - 95,402 milioni di euro, le risorse aggiuntive derivanti dalle addizionali IRPEF e IRAP dell’anno di imposta 2011 hanno consentito la copertura del disavanzo 2010. Oltre all'aumento delle addizionali IRPEF ed IRAP, nella direzione di un risanamento dei conti, altrettanto importante ed efficacie è stato lo sforzo – evidenziato dal Piano sanitario regionale 2009-2011 e dal Piano di riqualificazione del servizio sanitario – di ridisegnanare la rete ospedaliera ligure perseguendo l’obiettivo di migliorare il rapporto qualità/costi, riducendogli sprechi, così come richiesto dal Patto per la salute.

Nell’evidenziare il positivo andamento della razionalizzazione dell’offerta sanitaria, pur a fronte di un considerevole contenimento dei costi, non si può ignorare il permanere di molte difficoltà nell’affrontare una domanda sempre più crescente di bisogni di salute. Nel corso dell'indagine della Commissione sono emersi, infatti, alcuni profili problematici tra cui, in particolare il costo relativo al personale; i requisiti richiesti per la nomina dei direttori sanitari ed amministrativi; i tempi delle liste d’attesa.

Una situazione aggravata dalla prevalente presenza di una popolazione anziana (il 27% circa è sopra i 65 anni e Genova è tra le città europee con il più alto tasso di anziani), che presenta bisogni sanitari importanti, legati alla cronicità delle malattie, con una pesante ricaduta economica sul sistema sanitario in termini di spesa, proprio per la lunga durata e per i costi delle cure. Una particolare riflessione nell’ambito delle criticità sanitarie più rilevanti, infatti, è ascrivibile alle patologie connesse alla disabilità, sia fisica che psichica. In merito a tale capitolo, permane un pesante squilibrio tra le aziende sia in termini di costi che di disponibilità di letti.

Altro capitolo critico è l'elevata mobilità passiva che caratterizza la sanità ligure e che comporta un costo pari a circa 140 milioni di euro. Il dato è peggiorato negli ultimi anni perché, in quanto sottoposta a piano di rientro, la Liguria ha visto una riduzione del personale di circa 870 unità dal 2005 al 2010, con conseguente aumento delle le liste d’attesa e fuga verso altre regioni. Alla migrazione sanitaria sono interessate soprattutto quelle discipline che, pur di bassa complessità, possono trovare nelle regioni limitrofe centri di alta specializzazione facilmente raggiungibili dai pazienti delle varie Aziende sanitarie (ASL 5 verso la Toscana, ASL 2,3 e 4 verso il Piemonte). In particolare, circa un terzo della spesa della mobilità è ascrivibile al settore dell’ortopedia e della riabilitazione: ortopedia e traumatologia per circa 32 milioni (più altri 20 milioni per riabilitazione); chirurgia generale per circa 14 milioni; cardiologia per circa 9 milioni; cardiochirurgia per circa 7 milioni; oculistica per circa 3 milioni.

Ha suscitato l'interesse dei membri della Commissione, l'efficiente Sistema regionale del rischio clinico di cui si è dotata la Regione Liguria: un sistema funzionale al raggiungimento del mandato delle organizzazioni sanitarie in tema di "governo clinico". L'iter che ha portato a questo risultato è stato incentrato sull'istituzione di una Commissione regionale di coordinamento per il rischio clinico: uno strumento per promuovere un approccio integrato all'interno delle strutture sanitarie e il conseguimento di adeguati livelli di sicurezza del paziente e degli operatori. Sono state istituite, a livello di ogni Azienda sanitaria, le Unità di gestione del rischio (UGR), realizzati percorsi formativi sia di base che avanzati, attivati progetti di buona pratica clinico-organizzativa (braccialetto identificativo del paziente, prevenzione delle cadute accidentali, gestione del rischio in chirurgia, uso sicuro dei farmaci), l’adozione di una scheda unica e l’avvio del sistema informativo degli errori in sanità che prevede una procedura di segnalazione degli eventi sentinella e la relativa trasmissione a Regione e Ministero. Tale sistema di monitoraggio del rischio clinico costituisce una best practice che - secondo valutazione unanimemente espressa dai deputati membri della Commissione - si spera possa ispirare analoghe esperienze in altre regioni.

SANITÀ CALABRIA
Dal punto di vista della qualità del Servizio sanitario, il quadro della sanità calabrese evidenziato dalla Commissione parlamentare d'inchiesta sugli errori sanitari e le cause dei disavanzi sanitari regionali rileva, anche sulla base delle criticità organizzative emerse da casi di presunto errore sanitario, alcune evidenti criticità. In primo luogo, la mancanza di un processo di razionalizzazione della rete ospedaliera calabrese con conseguenti gravi inappropriatezze nell’utilizzo delle risorse ed evidenti riflessi sui livelli di assistenza garantiti alla popolazione. In secondo logo, un tasso di ospedalizzazione molto alto per sopperire, spesso, alla mancanza di risposte assistenziali alternative in strutture di lungodegenza e la forte concentrazione (60%) di ricoveri tra 0 e 5 giorni. Infine un elevato numero di dirigenti medici rispetto agli operatori del comparto, elevati livelli di retribuzione degli stessi e, in generale, male o sottoutilizzati.

Da quando la Commissione parlamentare è stata istituita nella XVI legislatura fino a dicembre 2011, sono pervenute dalla Calabria segnalazioni su casi di presunti errori sanitari e  segnalazioni di criticità di altro tipo. Occorre notare che è stata rilevata una notevole inerzia nell’adozione di provvedimenti disciplinari nei confronti dei responsabili dei presunti di errori sanitari. In molti casi, da parte delle aziende sanitarie e ospedaliere della Regione ci si è trincerati dietro la mancanza di strumenti contrattuali intermedi tra l’inerzia e il licenziamento.

Dall’esame delle segnalazioni, si è avuta conferma delle gravi disfunzioni  organizzative che sottendono molti degli episodi di cosiddetta “malasanità”, in particolare: assenza di una rete per la gestione di alcune patologie (ictus, infarto..), carenze di gestione del rischio clinico e scarsa diffusione di sistemi di rilevazione di segnalazione degli eventi avversi, carenze relative al percorso nascita e incompletezza della documentazione sanitaria, con particolare riferimento alla cartella clinica, nonché assenza di protocolli e di percorsi diagnostico terapeutici. Soprattutto però le malpractices emerse dall'analisi della Commissione possono esser attribuite, in generale, in un'inefficiente organizzazione per fronteggiare le emergenze sanitarie. A questo contribuisce la presenza di numerosi presidi ospedalieri poco attrezzati (mancanti di sale operatorie o servizi di rianimazione) e un ricorso troppo frequente al trasferimento dei pazienti da una struttura sanitaria all’altra, con un pericoloso ritardo nel trattamento terapeutico più appropriato. Ad aggravare la situazione contribuisce la mancanza di comunicazione o di coordinamento tra la centrale operativa del 118 e le aziende ospedaliere, che talvolta causa un erroneo trasporto di pazienti in strutture non attrezzate per le patologie da cui sono affetti.

A fronte della carenza di una vera e propria cultura del dato e di capacità manageriali,  che caratterizzano il sistema sanitario calabrese, il problema fondamentale che la Commissione si è trovata ad affrontare è stato quello della corretta determinazione dell’entità del disavanzo sanitario della Regione Calabria: incertezza del suo ammontare, inattendibilità dei dati forniti, in alcuni casi mancanza. Risulterebbero, inoltre, situazioni di scarsa attendibilità dei dati forniti da parte delle aziende sanitarie e ospedaliere, anche a causa della mancata attivazione di un sistema informativo efficiente, e un cumulo, sul capitale, degli interessi passivi a causa di una endemica carenza di liquidità delle aziende. Di conseguenza, particolare criticità riguarda il tempo medio per il pagamento dei fornitori di beni e servizi erogati alle aziende ed enti del Servizio sanitario regionale, pari a 778 giorni per i prodotti biomedicali e a 674 giorni per i farmaci. Il peggior dato su tutto il territorio nazionale.

“Nella sanità calabrese si è sviluppata, nel tempo, una gestione non rispondente agli standard nazionali, caratterizzata, talora, dal prevalere di interessi particolaristici, da mancanza di cultura del dato, assenza di un'amministrazione corretta della spesa, che corrispondesse a criteri di efficacia e di efficienza, atti a garantire ai cittadini l’erogazione di prestazioni appropriate e di qualità. Costituisce, inoltre, motivo di allarme e conferma di pericolosi condizionamenti malavitosi, facilitati da mancanza di trasparenza, incertezza dei dati e incapacità manageriali, la circostanza che gli organi amministrativi di alcune aziende sanitarie calabresi siano stati sciolti per infiltrazioni mafiose”, ha dichiarato, in merito, il presidente della commissione, Antonio Palagiano.

DISAVANZO DELLA ASL N. 1 DI MASSA
L’assistenza sanitaria offerta mediamente in Toscana è di buon livello, ma negli ultimi dieci anni il sistema, forse proprio perché ben funzionante, è stato tuttavia attraversato da fenomeni di mala gestio, come dimostra il disavanzo della ASL n. 1 di Massa. L’esplosione del caso, avvenuta subito dopo le ultime elezioni regionali, all’inizio, sembrava descrivere una situazione limitata ad una singola Azienda mal governata; gli elementi faticosamente raccolti, anche grazie alla strenua difesa del suo operato fatta dal direttore generale, Antonio Delvino, all’epoca costretto alle dimissioni, denunciato alla Procura della Repubblica e raggiunto da una richiesta di risarcimento per oltre 80 milioni di euro, potrebbero configurare un vero e proprio sistema di gestione “politica” del Fondo Sanitario Regionale, caratterizzato dall’aggiustamento dei bilanci.

Ad oggi non si possono trarre conclusioni definitive e bisognerà attendere che la Magistratura svolga il suo compito fino in fondo, ma la “voragine” nei conti della sanità toscana, pari a 1.500.000 euro, è stata la principale causa dei tagli ai servizi di assistenza e cura nonché degli aumenti dei ticket per  i cittadini della provincia di Massa Carrara e della Toscana tutta. Alla luce di quanto ad oggi appurato, si consolida il dubbio che con il sotto-finanziamento della ASL n.1 si volesse mantenere un fittizio equilibrio dei conti a livello regionale, ben sapendo che si sarebbe giunti all’emersione di quanto occultato dopo qualche esercizio. Nel frattempo il disavanzo della ASL n.1 è giunto addirittura a 420 milioni di euro; eppure il disavanzo registrato al 31 dicembre 2009 era di 200 milioni inferiore. È lecito ritenere che le risorse regionali siano state utilizzate per ripianare i debiti pregressi nelle altre Aziende sanitarie, continuando a sotto-finanziare la ASL n. 1 come una sorta di “capro espiatorio”. Alcune nomine in questa vicenda sono state viziate da macroscopici conflitti di interesse, poi contro ogni evidenza negati. Appaiono operazioni prive di logica che, per loro stessa natura, autorizzano ad avere legittimi sospetti: proprio le persone che avevano attivamente collaborato alla tenuta della contabilità venivano incaricate di effettuarne i controlli. Ad oggi, poi, non risulta essere stato nominato il nuovo direttore amministrativo della ASL lasciando un vuoto di potere che è al limite della legittimità.

È necessario da ultimo citare l’appalto in project financing per la costruzione dei quattro nuovi ospedali di Massa, Lucca, Pistoia e Prato, già oggetto di indagine da parte della magistratura. Sul caso si è espressa anche l’AVCP, dietro segnalazione dell’onorevole Barani, che ha riconosciuto come “non appare possibile giustificare il ricorso al sub-appalto nel caso di specie con gli argomenti sostenuti nel parere recepito dalla ASL n.1 di Massa e Carrara (…) per mancanza di un’esplicita disciplina del sub-appalto delle categorie ad alta specializzazione, al momento dello svolgimento della procedura di gara”. Alcuni fatti nuovi gettano ombre su tale investimento e sulla possibilità che le vicende di Massa e del SIOR abbiano un punto di contatto proprio nel comportamento del dott. Delvino,  rimosso dal suo incarico l’11 ottobre 2011, nello stesso giorno in cui l’ordinanza del Giudice del Lavoro di Massa lo reintegrava nel suo incarico di direttore generale alla ASL n. 1, che potrebbe aver intralciato i piani del concessionario e di eventuali suoi referenti all’interno della pubblica amministrazione.

 

22 gennaio 2013
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