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17 DICEMBRE 2017
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Il Def e la sanità. Nei prossimi tre anni spesa sanitaria cresce meno del Pil: 1,3% contro 2,9%. Per i contratti PA nessuno stanziamento in più ma un generico impegno a risorse “aggiuntive”. Riforme in programma per acquisti e digitale

Pubblicato il Documento di Economia e Finanza approvato ieri dal Governo. Le previsiooni per la sanità vedono una crescita contenuta della spesa soprattutto fino al 2019. Poi un piccolo balzo nel 2020 quando si stima una spesa di oltre 118,5 miliardi di euro. Ma sempre sotto il 6,5% del Pil. Mancano invece all'appello le somme in più per il rinnovo dei contratti (2,8 miliardi) di cui si parlava nelle prime anticipazioni di ieri. Focus sull'invecchiamento della popolazione e sui maggiori oneri per la spesa prevideziale, sanitraia e sociale da qui al 20160.  IL DEF  – PROGRAMMA DI STABILITÀ DELL’ITALIA; DEF – ANALISI E TENDENZE DELLA FINANZA PUBBLICA; DEF  - ANALISI E TENDENZE DELLA FINANZA PUBBLICA II; DEF – PROGRAMMA NAZIONALE DI RIFORMA

12 APR - Spesa sanitaria 2017 a 114,138 miliardi con una incidenza sul Pil del 6,7% e un incremento dell'1,4% rispetto al 2016. Questa la previsione contenuta nel Documento di Economia e Finanza 2017 approvato ieri dal Governo e trasmesso oggi alle Camere.
 
Per l'anno prossimo l'incremento stimato scende invece allo 0,8% e scende anche l'incidenza sul Pil che si dovrebbe assestare al 6,5% con una spesa sanitaria pubblica complessiva stimata di 115,068 miliardi di euro.
 
Una tendenza che si rispecchierebbe quasi al millesimo anche nel 2019 (spesa totale 116,105 miliardi, con un incremento dello 0,9% e un'incidenza sul Pil del 6,4%) per poi registrare un'impennata nel 2020, ma solo in termini di crescita della spesa, che salirebbe del 2,1%, per un totale di oltre 118 miliardi, ma restando comunque inchiodata al 6,4% del Pil.
 
Il perché di quest'andamento, secondo il Def, sta tutto nella differente doinamica di crescita della spesa sanitaria rispetto alle previsioni di incremento del Prodotto interno lordo: la prima crescerebbe infatti nel periodo al ritmo dell'1,3% annuo contro un incremento del Pil nominale del 2,9%.
 

 
Ma c’è in agguato l’invecchiamento della popolazione.
Secondo le proiezioni contenute nel Def, la sola componente socio assistenziale della Long Term Care dopo una fase iniziale di stabilità, crescerà in termini di Pil fino al 2060 quando raggiungerà l’1,5 per cento.
 
La spesa sanitaria age-related, invece, a partire dal 2016-2017, dopo una fase iniziale di riduzione per effetto delle misure di contenimento della dinamica della spesa, crescerà a partire dal 2021 e si attesterà attorno al 7,4% circa nell’ultimo decennio del periodo di previsione (fino al 2060).
 

 
Per il personale della PA (contratti) non risultano invece gli incrementi anticipati ieri da alcune indiscrezioni stampa, il Def si limita infatti a ribadire che “rimane fermo l’impegno del Governo a proseguire, compatibilmente con gli obiettivi di bilancio, il processo di riduzione del carico fiscale che grava sui redditi delle famiglie e delle imprese, e a prevedere risorse per il rinnovo contrattuale nel pubblico impiego”.
 
In un altro passaggio, comunque, il Def richiama l’accordo con i sindacati del 30 novembre scorso facendo riferimento alla possibilità di risorse aggiuntive: Si sottolinea comunque che l’indicazione delle risorse «aggiuntive» a politiche invariate ha carattere meramente indicativo e prescinde da qualsiasi considerazione di politica economica. Si rammenta, a titolo esemplificativo, l’accordo sottoscritto di recente da Governo e parti sociali in materia di relazioni sindacali nel settore pubblico, riforma della pubblica amministrazione e rinnovo contrattuale dei dipendenti pubblici”.
 
Di cifre sui contratti compaiono infatti solo quelle relative all’ultima legge di Bilancio. Il Def ricorda infatti le nuove risorse assegnate al settore del pubblico impiego dalla manovra 2017, per finanziare: il rinnovo dei contratti dei dipendenti pubblici con oneri a carico del bilancio dello Stato, il reclutamento, in aggiunta alle ordinarie facoltà assunzionali, di unità di personale a tempo indeterminato presso le Amministrazioni dello Stato, il riordino delle carriere per il personale dei Corpi di polizia, delle Forze armate, del Corpo nazionale dei Vigili del fuoco (in termini di indebitamento netto circa 1,5 miliardi nel 2017 e 1,9 miliardi dal 2018, che al netto degli effetti fiscali e contributivi ammontano a 1 miliardo nel 2017 e a 1,2 miliardi dal 2018).
 
Il Def 2017 fa anche un “riassunto” delle norme che regolano la sanità.
Al primo posto c’è il Patto per la Salute e l’ultimo è quello 2014-2016, recepito nella Legge di Stabilità 2015. Ma ricorda anche che dal 2016 in poi interventi normativi più recenti hanno ridefinito il livello di finanziamento del Ssn, “pur in assenza di un nuovo accordo”.
 
In particolare, la Legge di Bilancio 2017 ha rideterminato il finanziamento del Ssn, fissandolo in 113 miliardi per il 2017, 114 miliardi per il 2018 e 115 miliardi nel 2019. A partire dal 2017, una quota del livello di finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard, pari a 1 miliardo, è vincolata alla spesa per l’acquisto di particolari tipi di farmaci, quelli innovativi. Poi la razionalizzazione della farmaceutica e anche, tra le norme di successo, la legge sulla responsabilità del personale sanitario e quella sulla nomina dei Dg. 
 
I risultati
Nel 2016, la spesa sanitaria corrente del Conto economico consolidato della sanità relativo alle istituzioni delle Amministrazioni pubbliche è risultata, nelle stime di Contabilità nazionale, pari a 112.542 milioni, con un tasso di incremento dell’1,2% rispetto al 2015. Con riferimento alle singole componenti di spesa:
 
Personale. La spesa per i redditi da lavoro dipendente nella sanità è di 34.907 milioni, in riduzione dello 0,5% rispetto al 2015. Tale dinamica conferma gli effetti positivi derivanti dagli strumenti di governance del settore sanitario introdotti dagli Accordi Stato-Regioni intervenuti in materia.
 
La contrazione osservata nel 2016 è influenzata dai seguenti fattori:
- il blocco del turnover in vigore nelle regioni sotto piano di rientro, sia nell’ambito delle manovre di contenimento della dinamica della spesa, sia a seguito delle procedure sanzionatorie di legge;
- le politiche di contenimento delle assunzioni messe in atto autonomamente dalle regioni non sottoposte ai piani di rientro;
- gli automatismi introdotti dalla vigente legislazione in materia di rideterminazione dei fondi per i contratti integrativi in relazione al personale dipendente cessato.
 
Spesa per i consumi intermedi è di a 31.586 milioni, in crescita rispetto al 2015 del 4,3%. La dinamica complessiva dell’aggregato è essenzialmente determinata dal tasso di crescita della spesa per l’acquisto dei prodotti farmaceutici che registra un aumento di poco superiore all’8%, per lo più imputabile alla spesa per farmaci innovativi, tra i quali quelli oncologici e quelli per la cura dell’epatite C. Tale incremento risulta tuttavia condizionato dall’iscrizione, in riduzione della spesa, di poste contabili imputabili al pay-back farmaceutico.
 
Al netto della componente farmaceutica, che rappresenta circa un terzo dell’aggregato complessivo, gli altri consumi intermedi registrano una crescita del 2,3%. Tale risultato beneficia delle vigenti misure di contenimento della spesa per acquisto di beni e servizi, fra le quali:
- lo sviluppo dei processi di centralizzazione degli acquisti anche tramite l’utilizzo degli strumenti messi a disposizione da CONSIP e dalle centrali regionali;
- la messa a disposizione in favore delle regioni, da parte dell’Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC), dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della spesa;
- la fissazione, in ciascuna regione, di un tetto alla spesa per l’acquisto di dispositivi medici, pari al 4,4 per cento del fabbisogno sanitario regionale standard.
 
Spesa per le prestazioni sociali in natura corrispondenti a beni e servizi prodotti da produttori market è di 39.589 milioni, leggermente superiore a quello del 2015 (+0,3%). Con riferimento alle principali componenti dell’aggregato:
 - la spesa per l’assistenza farmaceutica convenzionata è di 8.076 milioni, in riduzione del 2% rispetto al 2015. Tale risultato conferma la tendenza in riduzione registrata negli ultimi anni, a seguito delle misure di contenimento previste dalla legislazione vigente e, in particolare, della fissazione di un tetto per la spesa farmaceutica territoriale40, con attivazione del meccanismo del pay-back. Unitamente a ciò, la dinamica dell’aggregato è influenzata anche dalla riduzione del numero delle ricette, in misura pari all’1,3% circa rispetto al 2015;
- la spesa per l’assistenza medico-generica è di 6.688 milioni, di poco superiore al valore del 2015 (+0,5%);
- la spesa per le altre prestazioni sociali in natura (ospedaliere, specialistiche, riabilitative, integrative ed altra assistenza) è di 24.825 milioni, in aumento dell’1,1% rispetto all’anno precedente.
 
La dinamica di tale componente di spesa riflette:
Migliore regolazione, in particolare nelle regioni sotto piano di rientro, dei volumi di spesa per le prestazioni sanitarie acquistate da operatori privati accreditati, realizzata attraverso la definizione di tetti di spesa e l’attribuzione di budget, con il perfezionamento dei relativi contratti in tempi coerenti con la programmazione regionale;
 
Riduzione, in percentuale fissa, degli importi e dei corrispondenti volumi di acquisto di prestazioni, erogate da soggetti privati accreditati, per l’assistenza specialistica e ospedaliera prevista dalla normativa vigente.
 
Per le altre componenti di spesa, il livello registrato è di 6.460 milioni, con un incremento dello 0,6% rispetto al 2015.
 
Previsioni per il 2017
La spesa sanitaria del 2017 è prevista per un importo pari a 114.138 milioni, con un tasso di crescita dell’1,4%. Nel dettaglio:
 
Per i redditi da lavoro dipendente, un livello di spesa di 35.439 milioni. La previsione considera l’applicazione delle disposizioni previste dalla Legge di bilancio 2017 in materia di rinnovi contrattuali e la riduzione permanente delle risorse destinate al trattamento accessorio definita dalla legislazione vigente.
 
Per i consumi intermedi, un livello di spesa di 32.453 milioni. La previsione riflette un profilo di spesa coerente con la dinamica, mediamente, registrata negli ultimi anni. In particolare, per quanto riguarda la componente farmaceutica, essa sconta i maggiori costi connessi all’immissione sul mercato di farmaci innovativi erogati nel corso dei ricoveri ospedalieri ovvero in regime di distribuzione diretta nonché il rispetto del nuovo tetto del 6,89% della spesa farmaceutica per acquisti diretti46. Per le altre componenti dei consumi intermedi, essa tiene conto della prosecuzione degli effetti di contenimento derivanti dalle misure già implementate a legislazione vigente.
 
Per le prestazioni sociali in natura corrispondenti a beni e servizi prodotti da produttori market, un livello di spesa di 39.772 milioni. Con riferimento alle singole componenti dell’aggregato:
- per l’assistenza farmaceutica convenzionata è prevista una spesa di 8.044 milioni. Il livello di spesa sconta le misure di contenimento della spesa farmaceutica previste dalla normativa vigente e risulta coerente con il rispetto del nuovo tetto del 7,96% della spesa farmaceutica convenzionata;
- per l’assistenza medico-generica è prevista una spesa di 6.798 milioni, tenuto anche conto delle specifiche disposizioni in materia di rinnovo della convenzione;
- per le altre prestazioni sociali in natura (ospedaliere, specialistiche, riabilitative, integrative ed altra assistenza) è prevista una spesa di 24.930 milioni. La previsione tiene conto del trend storico dell’aggregato e delle misure previste dalla vigente normativa.
 
Per le altre componenti di spesa è previsto un livello di spesa di 6.473 milioni.
 
Previsioni per il 2018-2020
Nel triennio 2018-2020, come abbiamo visto, la spesa sanitaria è prevista crescere a un tasso medio annuo dell’1,3%; nel medesimo arco temporale il Pil nominale assunto dal quadro macroeconomico cresce in media del 2,9%. Conseguentemente, il rapporto fra la spesa sanitaria e Pil decresce e si attesta, alla fine dell’arco temporale considerato, a un livello pari al 6,4%.
 
La previsione riflette:
1. la dinamica dei diversi aggregati di spesa coerente con gli andamenti medi registrati negli ultimi anni;
2. il contributo del Ssn alla manovra di finanza pubblica prevista dalla Legge di bilancio 2017;
3. gli interventi di contenimento della spesa sanitaria già programmati a legislazione vigente;
4. la normativa relativa all’indennità di vacanza contrattuale per il personale dipendente e convenzionato con il Ssn;
5. la riduzione permanente delle risorse destinate al trattamento accessorio del personale dipendente, prevista dalla legislazione vigente.
 
L’impatto dell’invecchiamento della popolazione sulla sostenibilità fiscale
L’invecchiamento della popolazione inciderà sulla spesa per pensioni, sanità, Long Term Care (LTC), ammortizzatori sociali e scuola.
 
Le ipotesi demografiche si basano sullo scenario Europop elaborato dall’ Eurostat, con base 2013. Tale scenario prevede, per l’Italia: i) un flusso netto annuo di immigrati di poco inferiore, mediamente, alle 310 mila unità, con un profilo crescente per i primi 15 anni e decrescente successivamente; ii) un livello della speranza di vita al 2060 pari a 85,5 anni per gli uomini e a 89,7 anni per le donne; iii) un tasso di fecondità totale al 2060 pari a 1,61.
 
Le dinamiche strutturali delle variabili del quadro macroeconomico prevedono un tasso di variazione medio annuo della produttività reale crescente fino al 2034, dove si attesta su un valore attorno all’1,7% per circa un quindicennio, per poi scendere a circa 1,5% alla fine del periodo di previsione.
 
Relativamente alle singole componenti della spesa age-related, a partire dal 2016-2017 per quanto riguarda la spesa sanitaria, dopo una fase iniziale di riduzione per effetto delle misure di contenimento della dinamica della spesa, la previsione del rapporto fra spesa sanitaria e Pil presenta un profilo crescente a partire dal 2021 e si attesta attorno al 7,4% circa nell’ultimo decennio del periodo di previsione.
 
La componente socio-assistenziale della spesa pubblica per assistenza di lungo corso è composta per circa 4/5 dalle indennità di accompagnamento e per circa 1/5 dalle prestazioni socio-assistenziali erogate a livello locale.
 
Dopo una fase iniziale di sostanziale stabilità, la componente socio-assistenziale della spesa per LTC presenta un profilo crescente in termini di Pil, che si protrae per l’intero periodo di previsione, attestandosi all’1,5% nel 2060.
 
Il Piano nazionale delle riforme
Nel capitolo dedicato al Piano nazionale delle riforme invece c’è anzitutto la voce della la riforma della governance farmaceutica e la riqualificazione delle spese sanitarie, l’ulteriore razionalizzazione degli acquisti, l’implementazione del fascicolo sanitario elettronico, la stabilizzazione del personale del Servizio Sanitario Nazionale e il rafforzamento del fondo sanitario dedicato ai medicinali innovativi. Sono state, inoltre, previste risorse per il rinnovo dei contratti pubblici e il reclutamento e la stabilizzazione del personale.
 
Poi i pagamenti. La sperimentazione del sistema SIOPE Plus avverrà il primo luglio 2017 con un numero limitato di enti. Nel corso dell’anno 2018 saranno acquisite in automatico tutte le informazioni sui pagamenti degli enti territoriali, degli enti del servizio sanitario, delle Università e di gran parte delle amministrazioni statali (che già trasmettono in automatico tramite il collegamento tra il sistema di contabilità generale SICOGE e la Piattaforma) per una percentuale di copertura complessiva della quasi totalità, in termini di importo, delle amministrazioni pubbliche censite.
 
Ma c’è anche l’innovazione digitale in sanità. A luglio 2016 è stata sancita l’intesa tra Governo e Regioni sul ‘Patto per laSanità Digitale’, che prevede l’impiego sistematico dell’innovazione digitale in sanità, al fine di migliorare l’efficienza, la trasparenza e la sostenibilità del Servizio sanitario nazionale. Inoltre a dicembre è stato emanato un decreto MIUR, che costituisce il presupposto per la realizzazione dell’infrastruttura tecnologica per l’assegnazione del ‘Codice UnicoNazionale dell’Assistito (CUNA)’, grazie al quale sarà possibile ricostruire il percorso sanitario del cittadino nei diversi setting assistenziali del SSN.
 
Per quanto riguarda le attività per la realizzazione del fascicolo sanitario elettronico(FSE) è stato istituito, presso il Ministero della Salute, il Tavolo tecnico di monitoraggio e indirizzo del FSE cui sono affidati i compiti di elaborazione e proposta alla Cabina di regia del Nuovo Sistema Informativo sanitario, di monitoraggio costante dello stato di attuazione e utilizzo del FSE presso le regioni, nonché di definizione degli obiettivi annuali di avanzamento e dei contenuti del FSE.
 
Inoltre la Legge di Bilancio per il 2017 ha previsto che la realizzazione dell’infrastruttura nazionale necessaria a garantire l’interoperabilità dei FSE sia curata dal Ministero dell’economia e delle finanze attraverso l’utilizzo dell’infrastruttura del Sistema tessera sanitaria (la progettazione dell’infrastruttura nazionale è curata dall’Agenzia per l’Italia digitale - AgID). Nel caso in cui una Regione non rispetti i termini per la realizzazione del FSE è previsto l’istituto del commissariamento. Per la progettazione e la realizzazione dell’infrastruttura nazionale per interoperabilità dei FSE la Legge di Bilancio predispone un’autorizzazione di spesa di 2,5 milioni, a decorrere dal 2017.
 

Per gli altri aspetti del Def ((welfare aziendale, lotta alla povertà e Bes) vedi altro articolo.

12 aprile 2017
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