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Spesa sanitaria. “Decrescita” certificata dal Mef. Dal 2010 al 2016 - 0,1% annuo. Nei primi cinque anni del 2000 cresceva al ritmo del 7,5% l'anno. Spesa per il personale pesa sempre meno sul totale dei costi (-8,8%). Il rapporto della Rgs

L'analisi è della Ragioneria generale dello Stato, che ha pubblicato il rapporto “Monitoraggio della spesa sanitaria” 2017. Il contenimento di spesa, secondo la Rgs ha consentito anche la stabilizzazione di questa in rapporto al Pil, “nonostante le dinamiche di crescita fortemente ridimensionate per effetto della crisi economica”. Tutte le spese in calo, tranne quella per i farmaci innovativi. IL RAPPORTO:

04 AGO - Dal 2001 al 2005 la spesa sanitaria è cresciuta al ritmo del 7,5% annuo. Poi, dal 2006 al 2010 solo del 3,1%. E dal 2010 al 2016 il valore medio annuo diventa negativo: -0,1 per cento.  
 

L’analisi è della Ragioneria generale dello Stato, che ha pubblicato il rapporto “Monitoraggio della spesa sanitaria” 2017.

Il contenimento di spesa, secondo la Rgs ha consentito anche la stabilizzazione di questa in rapporto al Pil, “nonostante le dinamiche di crescita fortemente ridimensionate per effetto della crisi economica”.   
 
Nel periodo 2000-2007, la spesa sanitaria è cresciuta in rapporto al Pil passando dal 5,5% al 6,4%, anche se con una dinamica di crescita del denominatore del 3,8% medio annuo in termini nominali.   

Dal 2008, il tasso di crescita del Pil nominale è stato molto più contenuto e addirittura negativo in alcuni anni. Nonostante questo la dinamica della spesa sanitaria l’ha portata comunque ad avere una incidenza sul Pil del 7,1%, negli anni più acuti della crisi. Dal 2011 invece  il rapporto scende e, nonostante la bassa crescita economica del periodo, arriva al 6,7% nel 2016.  
 
Il rallentamento della dinamica della spesa sanitaria, secondo la Rgs, può essere valutato anche attraverso il confronto fra gli andamenti della spesa sanitaria corrente di conto nazionae (CN) e i valori del finanziamento del Ssn a cui concorre lo Stato. 
In particolare, nel periodo 2001-2005, la spesa sanitaria corrente ha registrato un tasso di crescita medio annuo più elevato di quello del finanziamento ordinario di circa l’1,3 per cento. Una differenza divenuta negativa al -0,6% nel quinquennio 2006-2010 e a -1% nel 2011-2016. 

“Il dato della spesa sanitaria corrente di CN – spiega la Ragioneria - contiene anche una quota relativa alla spesa effettuata dagli altri enti della PA diversi dagli ESL che trova copertura nei rispettivi bilanci. In relazione a ciò, il confronto tra finanziamento ordinario del SSN e spesa sanitaria corrente di CN è utile a illustrare, in una prospettiva intertemporale, i risultati della governance del settore sanitario in termini di contenimento della dinamica della spesa”.  La valutazione in termini di saldo fra risorse finanziarie e spesa sanitaria si effettua invece in base alla spesa corrente del conto economico.

Spesa in calo, quindi, ma l’intensità con cui il processo si è prodotto nel tempo è notevolmente differenziata per componente di spesa.
 
 
Redditi da lavoro dipendente. La spesa per i redditi da lavoro dipendente rappresenta, nel 2016, il 31% della spesa complessiva. Una percentuale risulta ridotta rispetto a quella del 2000 (39,8%), con una dinamica inferiore a quella media. In particolare, il tasso di variazione medio annuo della spesa per i redditi da lavoro dipendente è  mediamente del 4,7% nel periodo 2001-2005, passa al 2,1% nel periodo 2006-2010 e al -1,3% nel periodo 2011-2016. 
Il contenimento è sostanzialmente determinato dagli effetti delle politiche di blocco del turn over attuate dalle Regioni sotto piano di rientro e dalle misure di contenimento della spesa per il personale delle altre Regioni. Negli anni più recenti, la dinamica dell’aggregato risente anche del blocco dei contratti e della previsione di un limite al riconoscimento di incrementi retributivi al personale dipendente, che non può eccedere il livello del 2010, indennità di vacanza contrattuale a parte2. 

L’andamento annuale della voce di spesa è anche influenzato dai criteri di contabilizzazione degli oneri per i rinnovi dei contratti del personale dipendente. La spesa sanitaria di CN, infatti, registra il costo dei rinnovi contrattuali nell’anno di effettiva sottoscrizione: solo a seguito della sottoscrizione del contratto scatta l’obbligazione giuridica al riconoscimento degli aumenti contrattuali e di eventuali arretrati. Ad esempio, nel 2006, il dato di spesa per il personale registra arretrati per circa 2.000 milioni di euro, con un incremento rispetto all’anno precedente del 7,9%. Nel 2008, gli oneri arretrati relativi al contratto del biennio economico 2006-2007 determinano una variazione annua dell’aggregato del 10 per cento.  
 

Consumi intermedi. Nel 2016, la spesa per i consumi intermedi rappresenta il 28,1% della spesa complessiva con un incremento rispetto all’incidenza del 2000 (18,7%). Questa voce di spesa, anche presentando una progressiva riduzione della dinamica di crescita nel tempo, mantiene un tasso di crescita medio annuo superiore al resto della spesa. In particolare, il tasso passa dal 9,7% del periodo 2001-2005, al 6,3% del quinquennio 2006-2010 e al 2,4% del periodo 2011-2016.
 
Con particolare riferimento agli ultimi sei anni, la riduzione della dinamica dell’aggregato sconta le manovre di contenimento della spesa sanitaria per beni e servizi.   
In particolare:
- la riduzione del 10% dei corrispettivi per l’acquisto di beni e servizi (con esclusione dei farmaci ospedalieri) e dei corrispondenti volumi d’acquisto dal 2013 e per tutta la durata residua dei contratti e l’obbligo per le aziende sanitarie di rinegoziare con i fornitori i contratti per l’acquisto di beni e servizi (con possibilità di recesso) se i prezzi unitari in essi previsti risultino superiori del 20% rispetto ai prezzi di riferimento individuati dall’Osservatorio per i contratti pubblici; 
- la fissazione di un tetto alla spesa per l’acquisto di dispositivi medici, in misura pari al 4,4% del fabbisogno sanitario standard; 
- la rideterminazione del tetto sulla spesa farmaceutica ospedaliera al 3,5% del fabbisogno sanitario standard ; 
- la messa a disposizione delle regioni, da parte dell’Autorità nazionale anticorruzione (ANAC), dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della spesa.   

L’andamento complessivo dell’aggregato sconta la dinamica della componente dei prodotti farmaceutici acquistati direttamente dalle aziende sanitarie, che registra tassi di crescita sostenuti sia per la continua introduzione di farmaci innovativi (specie in campo oncologico) sia per effetto delle politiche di incentivazione della distribuzione diretta dei farmaci attuate in diversi Ssr, con rimodulazione della spesa, dalla farmaceutica convenzionata ai prodotti farmaceutici.  
 
Al netto della componente dei prodotti farmaceutici, gli altri consumi intermedi hanno evidenziato una dinamica contenuta, con un tasso medio annuo nel periodo 2011-2016 dello 0,5 per cento. 
 
La spesa per le prestazioni sociali in natura corrispondenti a beni e servizi prodotti da produttori market è scomposta nella spesa per la farmaceutica convenzionata, per l’assistenza medico-generica da convenzione e per altre prestazioni sociali in natura da privato. Queste componenti presentano caratteristiche e dinamiche anche significativamente diverse fra loro. 
 

Farmaceutica convenzionata. La spesa per la farmaceutica convenzionata passa da un incremento medio annuo del 6,3% del periodo 2001-2005 a un tasso di variazione negativo del -1,6% nel periodo 2006-2010, che si accentua ulteriormente nel 2011-2016, attestandosi al -4,9%. Il peso percentuale sulla spesa sanitaria complessiva si riduce così dal 12,8% del 2000 al 7,2% del 2016.
Questo risultato è dovuto soprattutto agli strumenti di monitoraggio e di governance della spesa per la farmaceutica convenzionata introdotti nel tempo.

 
Fra questi, la Rgs ricorda prima di tutto la previsione di un tetto alla spesa per la farmaceutica territoriale, di cui fa parte la spesa per la farmaceutica in convenzione (fissato all’11,35% dal 2013 al 2016), con un meccanismo di recupero automatico, in caso di sforamento del tetto, a carico delle aziende farmaceutiche (il pay-back), dei farmacisti e dei grossisti. 
In secondo luogo, un sistema di monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche, attraverso le procedure della ricetta elettronica on-line del Sistema tessera sanitaria, gestito dalla Rgs.
Assieme a queste dinamiche, l’andamento dell’aggregato di spesa è influenzato anche dal potenziamento della distribuzione diretta dei farmaci, con la redistribuzione dei costi fra le voci della spesa farmaceutica convenzionata e della spesa per i prodotti farmaceutici.  

Assistenza medico-generica convenzionata. La spesa per l’assistenza medico-generica convenzionata passa da un incremento medio annuo del 9,9% nel periodo 2001-2005 a un incremento dell’1,6% nel periodo 2006-2010. Nel periodo 2011-2016, l’aggregato di spesa ha ulteriormente ridotto la dinamica di crescita, registrando un tasso medio annuo negativo (-0,7%). Il peso percentuale dell’aggregato sul totale della spesa sanitaria è stato pari al 5,9% sia nel 2000 che nel 2016.  
 
Come per la spesa per i redditi da lavoro dipendente, anche la dinamica annuale delle prestazioni medico-generiche da convenzione è influenzata dalle regole di contabilizzazione, che  prevedono che gli oneri per il rinnovo delle convenzioni ed eventuali arretrati siano imputati nell’anno di sottoscrizione della nuova convenzione. Queste modalità di contabilizzazione sono alla base degli incrementi elevati registrati ad esempio nel 2005 o nel 2009. 
La Rgs osserva inoltre che anche per il personale convenzionato è stato fissato un limite al riconoscimento di incrementi retributivi, che non può eccedere il livello del 2010.
  

Altre prestazioni sociali in natura da privato. La spesa per le altre prestazioni da privato comprende gli acquisti di prestazioni ospedaliere, specialistiche, riabilitative, integrative, protesiche, psichiatriche e altre prestazioni da operatori privati convenzionati con il Ssn. L’aggregato passa da un incremento medio annuo dell’8,5%, nel periodo 2001-2005, a un incremento medio annuo del 4% nel periodo 2006-2010, per poi rallentare ulteriormente nel periodo 2011-2016 con un tasso di crescita medio annuo dell’1 per cento. La dinamica dell’aggregato resta tuttavia sensibilmente superiore a quella della spesa sanitaria nel suo complesso, per cui l’incidenza relativa incrementa dal 18,8% del 2000, al 20,7% del 2010 e, infine, al 22,1% del 2016.  
 
L’andamento dell’aggregato riflette il miglioramento del sistema di regolazione dei volumi di spesa per le prestazioni sanitarie acquistate da operatori privati accreditati, in particolare nelle Regioni sotto piano di rientro. Regolazione realizzata essenzialmente attraverso la definizione di tetti di spesa e l’attribuzione di budget, con il perfezionamento dei contratti in tempi coerenti con la programmazione regionale. La dinamica dell’aggregato sconta, inoltre, le misure di contenimento della spesa per prestazioni specialistiche e ospedaliere acquistate da operatori privati introdotte con il DL 95/2012.

Altre componenti di spesa. Le altre componenti di spesa comprendono le voci residuali che compongono la spesa sanitaria corrente di CN non considerate negli altri aggregati. In particolare, le imposte dirette, gli ammortamenti, il risultato netto di gestione, le contribuzioni diverse, le altre uscite  e, con segno opposto, la produzione per uso proprio, la produzione di servizi vendibili e le vendite residuali. L’aggregato passa da un incremento medio annuo del 14,8% nel periodo 2001-2005 a un incremento medio annuo del 4% nel periodo 2006-2010. Nel periodo 2011-2016, le altre componenti di spesa registrano un ulteriore rallentamento della propria dinamica, evidenziando una diminuzione media annua dello 0,2%. Il peso percentuale dell’aggregato sulla spesa sanitaria complessiva è, tuttavia, aumentato nel tempo, passando dal 4% del 2000 al 5,7% del 2016.  
 
I risultati 2016 
Nel 2016, la spesa sanitaria corrente di CN è risultata pari a 112.542 milioni di euro34, con un tasso di incremento dell’1,2% rispetto al 2015. 
Anche in questo caso la Rgs fa una rapida analisi delle singole componenti di spesa. 
 
Redditi da lavoro dipendente. La spesa è di 34.907 milioni di euro, in riduzione dello 0,5% rispetto al 2015. La dinamica conferma gli effetti positivi  degli strumenti di governance del settore sanitario introdotti dagli Accordi tra lo Stato e le Regioni intervenuti in materia. La contrazione osservata nel 2016 è influenzata dai seguenti fattori: 
- il blocco del turn over in vigore nelle Regioni sotto piano di rientro, sia nell’ambito delle manovre di contenimento della dinamica della spesa, sia a seguito della procedura sanzionatoria prevista dalla legge 311/2004; 
- le politiche di contenimento delle assunzioni messe in atto autonomamente dalle regioni non sottoposte ai piani di rientro; 
- gli automatismi introdotti dalla legislazione in materia di rideterminazione dei fondi per i contratti integrativi in relazione al personale dipendente cessato. 
 
Consumi intermedi. La spesa è di 31.586 milioni di euro, in crescita rispetto al 2015 del 4,3%. La dinamica complessiva dell’aggregato è determinata dal tasso di crescita della spesa per l’acquisto dei prodotti farmaceutici che registra un aumento di poco superiore all’8%, per lo più imputabile alla spesa per farmaci innovativi, tra i quali quelli oncologici e quelli per la cura dell’epatite C. L’incremento risulta tuttavia condizionato in riduzione della spesa da poste contabili imputabili al pay-back farmaceutico. Al netto della componente farmaceutica, che rappresenta circa un terzo dell’aggregato complessivo, gli altri consumi intermedi registrano una crescita del 2,3%, risultato che beneficia delle misure di contenimento della spesa per l’acquisto di beni e servizi, tra cui: 
- lo sviluppo dei processi di centralizzazione degli acquisti anche tramite l’utilizzo degli strumenti messi a disposizione da CONSIP e dalle centrali regionali; 
- la messa a disposizione delle regioni, da parte dell’Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC), dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della spesa; 
- la fissazione, in ciascuna regione, di un tetto alla spesa per l’acquisto di dispositivi medici, pari al 4,4% del fabbisogno sanitario regionale standard. 
 

Prestazioni sociali in natura corrispondenti a beni e servizi prodotti da produttori market. La spesa è di 39.589 milioni di euro, leggermente superiore a quella del 2015 (+0,3%).  
 
Con riferimento alle principali componenti dell’aggregato, la Rgs registra quanto segue: 
-  la spesa per l’assistenza farmaceutica convenzionata è di 8.076 milioni di euro, in riduzione del 2% rispetto al 2015. Il risultato conferma la contrazione registrata negli ultimi anni, a seguito delle misure di contenimento della spesa farmaceutica previste dalla legislazione e, in particolare, della fissazione di un tetto alla spesa farmaceutica territoriale, con attivazione del meccanismo del pay-back in caso di superamento del predetto tetto.   Assieme a questo la dinamica dell’aggregato è influenzata anche dalla riduzione del numero delle ricette del -1,3% circa rispetto al 2015; 
- la spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione è di 6.688 milioni di euro, di poco superiore al valore del 2015 (+0,5%); 
- la spesa per le altre prestazioni sociali in natura da privato (ospedaliere, specialistiche, riabilitative, integrative ed altra assistenza) è di 24.825 milioni di euro, in aumento dell’1,1% rispetto all’anno precedente. La dinamica di tale componente di spesa riflette: 
- una migliore regolazione, in particolare nelle regioni sotto piano di rientro, dei volumi di spesa per le prestazioni sanitarie acquistate da operatori privati accreditati, realizzata attraverso la definizione di tetti di spesa e l’attribuzione di budget, con il perfezionamento dei relativi contratti in tempi coerenti con la programmazione regionale; 
-  la riduzione in misura percentuale fissa degli importi e dei corrispondenti volumi di acquisto di prestazioni di assistenza specialistica ed ospedaliera da erogatori privati accreditati prevista dalla normativa vigente. 
 
Altre componenti di spesa. Il livello di spesa è di 6.460 milioni di euro, con un incremento dello 0,6% rispetto al 2015.
 
 


04 agosto 2017
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