Intramoenia. Un giro d’affari in crescita e che arriva a 1,152 mld. Ma sono sempre meno i medici che la esercitano. La Relazione al Parlamento del Ministero

di L.F.

Continua a crescere il numero di prestazioni erogato esclusivamente all’interno degli spazi aziendali (90%) anche se permane un 1% di attività che viene svolta ancora presso studi non ancora collegati in rete. Forti discrepanze Nord-Sud in termini di guadagni: un medico emiliano prende sei volte di più di uno calabrese. La visita cardiologica si conferma la più erogata. LA RELAZIONE

17 MAR - Sempre meno medici che la esercitano ma con ricavi per le aziende sanitarie che crescono. È quanto rivela l’ultima Relazione al Parlamento sullo stato di attuazione dell’esercizio dell’attività libero-professionale intramuraria relativa all’anno 2019.
 
Aumenta poi il numero di prestazioni erogato esclusivamente all’interno degli spazi aziendali (90%) anche se permane un 1% di attività che viene svolta ancora presso studi non ancora collegati in rete. Tale criticità è circoscritta in poche Regioni (Campania 17%, Lazio 3%, Liguria 1%, Molise 8%, Piemonte 1% e Sicilia 1%).
 
Si continuano poi a registrare forti discrepanze tra Nord e Sud del Paese, sia in termini di valore di spesa pro-capite sia in termini di variazione rispetto all’analogo dato riferito all’anno precedente rispetto al costo medio delle prestazioni. In particolare nel 2019, i picchi maggiori si registrano nelle Regioni Emilia-Romagna (31,1 €/anno), Toscana (29,6 €/anno) e Piemonte (27,7 €/anno), mentre la spesa pro-capite per prestazioni in ALPI è minima in Calabria (4,9 €/anno), nella P.A. di Bolzano (7,0 €/anno), in Sicilia (7,9 €/anno), in Sardegna (8,2 €/anno) ed in generale significativamente inferiore alla media nazionale nelle Regioni meridionali.
 
 
Sempre meno medici ad esercitare la libera professione. Nel corso degli ultimi anni, il numero complessivo di Dirigenti medici che esercita la libera professione intramuraria è diminuito sia in termini assoluti sia in termini percentuali (rispetto al totale dirigenti dipendenti di Aziende del Servizio Sanitario Nazionale). In particolare, il numero di medici che esercitano ALPI è passato da 59.000 unità relative all’anno 2012 a 47.384 unità nel 2019, con un decremento di 11.616 unità di personale ossia, in termini percentuali, circa 20 punti percentuali di diminuzione dal 2012 al 2019.
 
Nell’anno 2019, in media, nel Servizio Sanitario Nazionale, il 44,8% dei Dirigenti medici, a tempo determinato e a tempo indeterminato con rapporto esclusivo, esercita la libera professione 35 intramuraria (pari al 40,6% del totale Dirigenti medici). L’analisi dei dati pervenuti conferma anche quest’anno un’estrema variabilità del fenomeno tra le Regioni, sia in termini generali di esercizio dell’attività libero professionale intramoenia, sia in termini specifici di tipologia di svolgimento della stessa con punte che superano quota 50% nelle Regioni Valle d’Aosta (59%), Liguria (55%), Veneto (54%), Provincia Autonoma di Trento (54%), Piemonte (53%), Lombardia (53%) e Marche (52%). Viceversa, il rapporto tra medici che esercitano l’ALPI sul totale dei medici in esclusività, tocca valori minimi in Regioni come Sardegna (29%), Molise (31%), Sicilia (32%), Calabria e Umbria (36%) e nella Provincia Autonoma di Bolzano (16%). In generale, al di sotto della media nazionale si collocano gran parte delle Regioni meridionali ed insulari.

 
 
Cresce numero medici che esercita intramoenia all’interno di spazi aziendali.
Il 90% delle prestazioni viene erogato esclusivamente all’interno degli spazi aziendali, il 9% esternamente all’azienda ma secondo le tipologie previste (studi privati collegati in rete o presso altre strutture pubbliche previa convenzione). Solo un residuale 1% di attività viene svolta ancora presso studi non ancora collegati in rete. Tale criticità è circoscritta in poche Regioni (Campania 17%, Lazio 3%, Liguria 1%, Molise 8%, Piemonte 1% e Sicilia 1%).
 
Sempre in media, con riferimento al 2019, l’84,2% dei Dirigenti medici esercita l’ALPI esclusivamente all’interno degli spazi aziendali (inclusi gli spazi in locazione che, ai fini della rilevazione, erano da considerarsi propriamente spazi aziendali), l’8,1% circa esercita al di fuori della struttura ed il 7,7% svolge attività libero professionale sia all’interno che all’esterno delle mura aziendali (ad esempio attività in regime ambulatoriale svolta presso il proprio studio professionale ed attività in regime di ricovero svolta all’interno degli spazi aziendali). La quota di medici che esercita la libera professione esclusivamente all’interno degli spazi aziendali è progressivamente cresciuta negli ultimi anni (da 59,4% dell’anno 2012 a 84,2% dell’anno 2019) e, di contro, la percentuale di intramoenia esercitata “esclusivamente” o “anche” al di fuori dalle mura si è praticamente dimezzata passando dal 40,6% (somma di “ALPI solo ESTERNO” e “ALPI INTERNO e ESTERNO”), al 15,8% nell’anno 2019.
 
 
In Campania il 40% dei medici la esercita in strutture esterne. Al 31/12/2019 le percentuali maggiori di attività intramoenia svolta “esclusivamente all’esterno” si registrano in Campania (40% su totale ALPI), Basilicata (27%), Lazio (21%), Piemonte (15%) e Calabria (13%) ed in generale nelle Regioni meridionali, mentre l’ALPI esercitata al di fuori delle mura è pressoché assente o nulla in Abruzzo, Friuli Venezia Giulia, Marche, Molise, Toscana, Veneto e nelle P.A. di Trento e Bolzano.
 
 
I professori universitari. Infine, per quel che concerne i professori e ricercatori universitari medici, dipendenti dall’Università che erogano prestazioni assistenziali presso l’Azienda e che esercitano la libera professione intramuraria, la tabella seguente mostra un rapido raffronto tra i dati 2019 e quelli inerenti gli anni precedenti a partire dall’anno 2015, il primo disponibile per tale informazione. I dati registrati sui professori e ricercatori universitari operanti presso le strutture del Servizio Sanitario Nazionale nel corso degli ultimi tre anni di rilevazione, mostrano un trend altalenante. In particolare, rispetto al totale, la quota di universitari che esercita la libera professione intramuraria sale dal 60,9% del 2015 al 65,4% nel 2016, mentre diminuisce significativamente dal 2016 al 2018 per poi aumentare nuovamente nel 2019, anno in cui la percentuale di universitari che esercita ALPI rappresenta il 59,4% del totale
 
 
Si sta superando l’intramoenia allargata ma ci sono ancora criticità. Escluse rare eccezione quantificabili in poche unità rilevate nelle regioni Emilia-Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lombardia, Puglia, Valle d'Aosta e Veneto, le criticità maggiori si registrano in Piemonte ma soprattutto nella Regione Lazio. Infatti, più di un’Azienda della regione Lazio dichiara di aver autorizzato l’esercizio dell’ALPI presso studi privati non collegati in rete o case di cura e circa un terzo dei medici che esercita la libera professione intramuraria al di fuori degli spazi aziendali lo fa nelle forme non più previste dalla normativa. Sono segnalate come eccezioni anche altre modalità di esercizio come la «libera professione svolta a domicilio» e convenzioni tra le Aziende ed i richiedenti prestazioni per attività di medico competente.
 
In sintesi, il monitoraggio per l’anno 2019 mostra ancora qualche criticità per quel che concerne l’esercizio della libera professione al di fuori delle mura aziendali, tuttavia l’evidenza principale è di un deciso adeguamento alla normativa vigente con conseguente netto avanzamento del percorso che porta al completo superamento dell’intramoenia allargata. Infine, per quel che concerne i professori e ricercatori universitari medici, dipendenti dall’Università che erogano prestazioni assistenziali presso l’Azienda e che esercitano la libera professione intramuraria, la tabella seguente mostra un rapido raffronto tra i dati 2019 e quelli inerenti gli anni precedenti a partire dall’anno 2015, il primo disponibile per tale informazione
 
 
Prenotazioni sempre più attraverso il Cup. A livello nazionale nel 2019, si rileva che la maggior parte delle prenotazioni viene effettuata attraverso l’agenda gestita dal sistema CUP (con percentuali superiori al 90% in tutti i monitoraggi). Con le rilevazioni del 2019, difatti, si è riscontrato che 12 Regioni/PA (Abruzzo, Basilicata, FriuliVenezia Giulia, Lombardia, Marche, PA di Bolzano, PA di Trento, Puglia, Toscana, Umbria, Valle D’Aosta e Veneto) utilizzano quasi esclusivamente l’agenda gestita dal sistema CUP. Per le rimanenti Regioni è possibile notare come 6 (Calabria, Campania, Emilia-Romagna, Lazio, Sardegna e Sicilia) registrano prenotazioni attraverso il CUP per più dell’80% del totale. In sintesi è possibile notare come nel corso degli anni si stia via via consolidando l’utilizzo del sistema CUP per le prenotazioni delle prestazioni, così come auspicato dalle Linee Guida del Ministero della Salute.
 
 
Crescono i ricavi. L’analisi della serie storica dei ricavi complessivi della libera professione intramuraria evidenzia un trend progressivamente decrescente fino all’anno 2015, seguito da una lieve ripresa nell’anno 2016 e da una nuova e significativa flessione nell’anno 2017 (- 3% circa rispetto all’anno precedente). Il dato relativo all’anno 2019 conferma invece l’inversione di tendenza già registrata nel 2018. I ricavi complessivi per prestazioni ALPI nel 2019, infatti, risultano pari a 1.152.070 migliaia di euro, ossia oltre 65 milioni di euro in più rispetto all’anno 2017 (la crescita è pari in termini percentuali +6% in due anni). Rapportando il valore dei ricavi alla popolazione residente al 1° gennaio di ciascun anno, la lettura dei dati può essere fornita in termini di spesa pro-capite che passa da 18,8 euro/anno per il 2014 a 19,1 euro/anno nel 2018 con un andamento altalenante che rispecchia quello seguito dalla serie storica dei ricavi complessivi.

 
 
Aumentano i costi. Per quanto riguarda i costi, fino all’anno 2017 si assiste al costante decremento nella relativa serie storica che registra tra il 2014 ed il 2017 una diminuzione di circa 7 punti percentuali. Nell’anno 2018 si rileva un’inversione di tendenza ed i costi aumentano di circa 14 milioni di euro rispetto all’anno precedente e di ulteriori 19 milioni nel 2019, per un totale di circa 33 milioni di euro in due anni (+3,8% in termini percentuali). Tuttavia, tale incremento è inferiore a quello registrato per i ricavi nei medesimi anni di riferimento e, pertanto, la differenza tra le due grandezze (ricavi e costi), ossia il saldo per prestazioni intramoenia, aumenta significativamente negli ultimi due anni, passando da 224.643 migliaia di euro del 2017 a 257.169 migliaia di euro nel 2019 con un incremento complessivo pari a circa 14,5 punti percentuali.
 
 
Spesa pro capite: forti differenze regionali. Le figure che seguono mostrano una situazione estremamente variegata sul territorio nazionale con forti discrepanze tra Nord e Sud del Paese, sia in termini di valore di spesa pro-capite sia in termini di variazione rispetto all’analogo dato riferito all’anno precedente. In particolare nel 2019, i picchi maggiori si registrano nelle Regioni Emilia-Romagna (31,1 €/anno), Toscana (29,6 €/anno) e Piemonte (27,7 €/anno), mentre la spesa pro-capite per prestazioni in ALPI è minima in Calabria (4,9 €/anno), nella P.A. di Bolzano (7,0 €/anno), in Sicilia (7,9 €/anno), in Sardegna (8,2 €/anno) ed in generale significativamente inferiore alla media nazionale nelle Regioni meridionali. In termini di variazione annua, il dettaglio regionale mette in luce come l’aumento del dato nazionale (da 18,5 €/anno per l’anno 2018 a 19,1 €/anno per l’anno 2019) derivi dalla sommatoria degli incrementi registrati, anche se in misura variabile nelle diverse realtà, in tutte le Regioni e Province autonome. Le sole eccezioni a tale evidenza sono rappresentante delle regioni Umbria, Campania e Marche, per le quali il dato risulta in diminuzione rispetto all’anno precedente.
 

La visita cardiologica è la più erogata. Si conferma per il secondo anno di seguito che la prestazione più erogata in Alpi è la visita cardiologica, seguita poi dalla visita ginecologica e da quella ortopedica. La visita oculistica (4.567.742) è la prestazione più erogata in attività istituzionale, seguita dall’elettrocardiogramma (4.386.680), dalla visita ortopedica (3.764.000), dalla visita cardiologica (3.469.245) e dalla visita dermatologica (3.255.789). 166 Rispetto alla tipologia di agenda di prenotazione a livello nazionale, si rileva che la maggior parte delle prenotazioni vengono effettuate attraverso l’agenda gestita dal sistema CUP (il 90% nel 2018 e il 91% nel 2019): 12 Regioni/PA (Abruzzo, Basilicata, Friuli-Venezia Giulia, Lombardia, Marche, PA di Bolzano, PA di Trento, Puglia, Toscana, Umbria, Valle D’Aosta e Veneto) utilizzano quasi esclusivamente questa tipologia di agenda, e 6 Regioni (Calabria, Campania, Emilia-Romagna, Lazio, Sardegna e Sicilia) la utilizzano per oltre l’80% delle prenotazioni.
 
Tempi di attesa: nel 62% dei casi entro i 10 giorni. A livello nazionale, si riscontra il permanere della presenza di tempi di attesa molto bassi per le prestazioni in attività libero professionale (il 62% delle prenotazioni ricade nella categoria di attesa compresa tra 0 ed i 10 giorni.
 
 
L.F.

17 marzo 2021
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