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La bravura di un medico? È inversamente proporzionale al numero di esami che prescrive

Ma è anche vero che oggi si incentiva un sistema che pretende una documentazione pseudo-scientifica a ogni passo diagnostico o terapeutico. Senza verifiche “terze”, autorevoli e sufficientemente indipendenti, si favorisce ulteriormente la spirale perversa della eccessiva prescrizione diagnostica. Servono criteri di governance basati sul reclutamento di risorse umane adeguate e leali.

16 MAR - Gli strumenti e i test diagnostici utilizzati nel nostro sistema salute sono elementi fondamentali per la prevenzione, il riconoscimento e la cura delle malattie e per la stessa definizione dello stato di salute del singolo o di una popolazione. Il dibattito in Italia intorno a queste tematiche è spesso presentato con toni che possono assumere connotazioni di miti e credenze più che di informazioni e concetti da studiare con metodologia attenta, col supporto di dati, analisi e conclusioni consequenziali. Infatti, pur con qualche perplessità sui numeri, se si sommassero i potenziali risparmi derivanti dai vari settori analizzati (ICT, telemedicina, appropriatezza, etc.), il nostro SSN, che è già il meno costoso tra tutti i servizi sanitari occidentali, costerebbe meno della metà, il che è improbabile. A tal proposito, il pensiero del Ministro della Salute Italiano è lucido, “Gli esami diagnostici inutili legati alla medicina difensiva costano all'Italia 13 miliardi di euro l'anno e si sta lavorando a protocolli stringenti per le direzioni generali che evitino gli sprechi, a partire dagli esami che si fanno durante la gravidanza”.


La ricerca in campo sanitario ha sofferto e soffre di una dicotomia di indirizzo. La componente “imprenditoriale” è focalizzata sui trial clinici di profilo terapeutico-farmaceutico, con presunto effetto di volano sulla produzione, e investe in studi clinici capillari ed estesi a tutto il territorio nazionale, con relativa attività promozionale. La componente “epidemiologica-preventiva”, di norma pubblica e “manageriale”, è molto parcellizzata sul territorio e ha riscosso meritori successi in molti e importanti campi: dalle salubrità degli alimenti e dell’ambiente alla prevenzione in ambito materno-infantile e lavorativo. Gli interventi di “razionalizzazione” sembrano spesso rivolti a un ridimensionamento degli interventi di prevenzione, individuandone alcune componenti meno tecnologiche e più “assistenzialistiche”. L’effetto finale è la distorsione di parte delle risorse a favore di terapie salvifiche, con impatto emotivo mediatico. L’anello di congiunzione, e di equilibrio, tra queste due componenti “strategiche”, preventiva e terapeutica, dovrebbe essere la ricerca di profilo diagnostico, e non la ricerca di base, troppo lontana dalla clinica e attualmente fondante soprattutto la prospettiva terapeutica.

L’insuccesso o il ritardo di diagnosi, elementi critici per i successivi itinerari diagnostici e terapeutici, dipendono non dalla inappropriata applicazione di linee-guida, ove esistano, ma da insufficiente attuazione e articolazione della attività di riconoscimento “tradizionale” di sintomi e segni direttamente sul paziente da parte di medico di famiglia, pediatra, professionista ad elevata specializzazione. Il Governo, ben supportato dalla sua rete di competenze e informazioni, ha il ruolo e le risorse logistiche per intervenire, in campo diagnostico, sulle componenti interattive in campo, sull’utilizzo insufficiente delle informazioni, facilitando verifiche tempestive e sistematiche nei contesti specifici nazionali, regionali e locali.

Talvolta sono i problemi e le soluzioni più semplici ad essere trascurate.

1) Qualità delle definizioni diagnostiche in rapporto all’obiettivo e a metodologie validate. È l’aspetto più critico perché troppe metodologie poco affidabili, per strumenti, criteri e/o per training richiesto per gli operatori, sono raccomandate come preliminari per altri itinerari diagnostici e terapeutici, spesso amplificando i costi in termini umani e finanziari.  Le attività formative, che potrebbero essere orientate più a diagnostiche tempestive e sostenibili, rivolte a malattie curabili in rapporto alla precocità del riconoscimento, sono attualmente insufficienti o inadeguate. La diffusione di metodologie e strumenti, anche a bassa qualità tecnologica, e ad elevato impegno economico si è rivelata svantaggiosa: il destino di questi strumenti è troppo spesso un assente utilizzo o disuso, dovuti sia a mediocrità degli strumenti stessi, sia a insufficiente training, sia infine alla attribuzioni ad ambienti senza preliminare competenza. L’assenza legislativa e normativa in campo di applicazioni diagnostiche cosiddette bedside, al letto del malato, incoraggia l’approssimazione, se non l’improvvisazione di medici non sufficientemente addestrati. La sovrapposizione di tali approcci con metodiche diffusamente disponibili e molto più efficaci ed efficienti rende questo sistema un meccanismo ostile alla qualità diagnostica, che rimuove o retrocede merito e qualità delle risorse umane già presenti e attive in nome di una presunta maggiore “economicità” clinica.

2) Esami diagnostici ridondanti. Sono anche una conseguenza di quanto appena detto. Comunque, è soprattutto un tema “sensibile”, perché, di fronte alla richiesta di ri-controlli, si devono incontrare sia la legittima, necessaria esigenza di verifica da parte del medico curante, sia la comprensibile esigenza di conferme, nel caso di diagnosi complessive incerte o con elementi poco coerenti, per paziente e suoi congiunti. Spesso è una maniera impropria di richiedere una second opinion, come reazione alla insufficienza o limitato credito di informazioni. Si va dissolvendo la consapevolezza che l’eccellenza di risultati in termini di indicatori della salute raggiunta sino a qualche anno fa in Italia sia stata e sia in rapporto ad appropriate strategie di prevenzione, a ben focalizzati sistemi diagnostici e a efficaci e spesso semplici scelte terapeutiche, di area farmacologica, chirurgica o riabilitativa.

3) Sovra-diagnosi. È temuta da tutti, perché palesemente collaudata a fini di marketing occulto per facilitare la prescrizione di farmaci in maniera quasi universale, per esempio abbassando i livelli di soglia di “anormalità” o utilizzando apparecchi e metodologie inappropriate. E implica il rischio documentato di strategie chirurgiche estensive e non vantaggiose né per il singolo né a livello epidemiologico. Attraverso linee-guida aziendali si ha buona probabilità di sbilanciare l’equilibrio sovra-sotto-diagnosi sganciando l’itinerario diagnostico dalla interazione tra giudizio del medico e legittime apprensioni – se non premonizioni – e rifiuti del paziente.

4) La sotto-diagnosi, o meglio, assai spesso, le ritardate o imprecise diagnosi, sono una connotazione della incertezza della medicina: con la possibile conseguenza di ritardata o inappropriata terapia. Ma anche una conseguenza di non oculate priorità diagnostiche, specie in campo oncologico. Va ricordato che in alcune condizioni la precisione formale dell’itinerario diagnostico potrebbe non modificare ragionevolmente o vantaggiosamente le opzioni terapeutiche o il risultato clinico.

5) Sostegno e valorizzazione della ricerca e dell’applicazione di strumenti diagnostici patient-friendly (per glicemia, pressione arteriosa, ritmo cardiaco) interfacciabili con applicazioni di telemedicina peraltro promosse anche da progettualità europee. Sembra un campo lasciato alla libera iniziativa di piccoli ambienti, quando invece costituisce una strategia deliberata e innovativa in altri Paesi, anche Europei.
 
Impostazioni e metodologie diagnostiche scarsamente supportate da un punto di vista scientifico trovano credito per la tendenza ad adottare la strategia di publish or perish, utilizzando prevalentemente riviste open access, cioè a pagamento; è così trasferita dall’ambito accademico e farmaceutico a quello diagnostico, un sistema di costruzione del credito scientifico, che è fortemente criticato a livello internazionale. Nel disordine e nella commistione di azioni e interventi inadeguatamente supportati si trovano qui le opportunità per scardinare quei “sistemi salute”, anche settoriali o locali, tuttora basati su criteri di efficienza, efficacia, economicità ed etica solidaristica. 

Sono anche queste le basi su cui prosperano e prospereranno contenziosi e confuse situazioni che innescano improprie e costose strategie di medicina “difensiva”, con effetto finale di aumento della spesa sanitaria. Certamente, la bravura di un medico è inversamente proporzionale al numero di esami che prescrive: ma è anche vero che oggi si incentiva un sistema che pretende una documentazione pseudo-scientifica a ogni passo diagnostico o terapeutico. Non si può ormai considerare affidabile questo tipo di supporto solo perché quantitativo, di laboratorio, di imaging e comunque strumentale, perché senza verifiche “terze”, autorevoli e sufficientemente indipendenti, si favorisce ulteriormente la spirale perversa della eccessiva prescrizione diagnostica. 

Si può e si deve coordinare in maniera razionale e integra questa problematica, con criteri di governance basati sul reclutamento di risorse umane adeguate e leali.
 
Guglielmo Trovato
Medico, Membro esperto di Federsanità ANCI 

16 marzo 2015
© Riproduzione riservata


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