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Le Unità di Diagnostica Ospedaliera Rapida. Intervista a Xavier Bosch, internista di Medicina a Barcellona. "Il nostro modello assicura risparmi e riduce ricoveri in emergenza"

Bosch è impegnato a diffondere questo particolare modello intra-ospedaliero in cui la componente di diagnosi esperta e sostenibile è l’elemento caratterizzante focalizzato a una strategia di efficacia clinica e di economizzazione delle risorse.

30 APR - Nel nostro Paese è sempre più stringente la necessità di individuare un approccio finalizzato ad aumentare l’adeguatezza e a ridurre il sovraffollamento dei dipartimenti di emergenza. In questa direzione si sta lavorando “senza tregua” per la realizzazione delle Case della Salute e delle AFT (Aggregazioni funzionali territoriali), che dovrebbero costituire una grande risorsa per la risoluzione di questa urgenza.
Tuttavia, il processo organizzativo in corso è complesso e ha dei tempi di attuazione diversificati sulla base dei singoli territori e presumibilmente lunghi.

A questo proposito, abbiamo incontrato ad un convegno internazionale il professor Xavier Bosch, internista molto noto della Facoltà di Medicina di Barcellona, ed esperto di management sanitario, che ci ha parlato di un approccio diversificato al problema già in uso in Catalogna. Si tratta di un particolare modello intra-ospedaliero. Questo è stato sviluppato e realizzato, come altri in Europa, con la finalità di implementare un sistema organizzativo di diagnosi rapida, non selettivo per specifiche patologie, quindi più vicino a un concetto di emergenza clinica, e articolato in un sistema di training e formazione medica di profilo universitario.


Il prof. Bosch è impegnato a diffondere questa esperienza in cui la componente di diagnosi esperta e sostenibile è l’elemento caratterizzante focalizzato a una strategia di efficacia clinica e di economizzazione delle risorse. Lo sviluppo e il mantenimento di uno staff ad elevata competenza diagnostica e con adeguate capacità di gestione del paziente complesso è un lavoro di training di eccellenza.

Professor Bosch, Lei e la sua Unità costituite uno dei modelli più definiti e duraturi di unità ospedaliera di diagnosi rapida in attività da oltre 10 anni. Può spiegarne brevemente i benefici per i pazienti e il progresso e i vantaggi a confronto degli scenari degli attuali sistemi sanitari?
Le unità di Day Hospital di diagnosi rapida (Quick Diagnosis Units - QDU), con sede in ospedali e gestiti da internisti, sono una soluzione proposta per i ritardi nella diagnosi di pazienti con sospetta malattia grave, in particolare di possibile area oncologica, che riduce le richieste di ricovero in degenza attraverso il pronto soccorso e consente di evitare ricoveri per indagini diagnostiche. I tempi di attesa lunghi e il sovraffollamento dei Dipartimenti di Emergenza sono situazioni comuni in Paesi con sistemi sanitari pubblici, anche quando i sistemi di assistenza primaria, di base, sul territorio, sono ben rappresentati. Analogamente ad altri sistemi sanitari, tra cui il sistema sanitario degli Stati Uniti, i dipartimenti di emergenza spagnoli sono diventati un punto di accesso centrale per ricoveri non elettivi, una via abusata per cure ambulatoriali non strettamente di emergenza, e una modalità per facilitare e accelerare l’esecuzione di procedure diagnostiche con i tempi dell’urgenza. A causa della loro dinamica, funzionamento agile e i risparmi generati, QDU sono viste come soluzioni sostenibili in Spagna e, ragionevolmente, di altri sistemi sanitari a finanziamento pubblico come l'Italia, dove la attività ambulatoriale è anche sotto pressione intensa e i rinvii ai dipartimenti di emergenza continuano ad aumentare incessantemente. La loro forte connotazione è che non sono cliniche per malattie specifiche, ma per diverse malattie non correlate, tutte potenzialmente associate a patologia oncologica, in cui si valutano, tra le varie condizioni, anemie, masse addominali, diarrea cronica, e perdita di peso non intenzionale.

Professor Bosch, Lei pensa che questo sia un approccio sostenibile in Europa e in altri Paesi, come ad esempio in Italia?
Assolutamente si, lo abbiamo già dimostrato. Abbiamo riferito che le QDU sono un risparmio di costi e una valida alternativa al ricovero ospedaliero convenzionale per scopi diagnostici, e, soprattutto, in patologia oncologica, che rappresenta la diagnosi più comune in QDU spagnolo (18% -30% dei casi). In realtà, è nell'interesse delle autorità sanitarie promuovere tale tipo di unità. In Spagna e in molti Paesi sviluppati, l'ospedalizzazione è il responsabile principale della spesa sanitaria. Se risparmiamo i soldi per il sistema attraverso le QDU, e le scadenze per raggiungere la diagnosi sono simili al ricovero (per lo stesso disturbo, ad esempio, anemia, febbre, perdita di peso non intenzionale, masse palpabili, linfoadenopatie patologiche), allora perché questi pazienti devono essere ricoverati solamente per studiare la loro malattia? L'ospedalizzazione è molto costosa. Studi dedicati, anche italiani, hanno dimostrato che i pazienti preferiscono nettamente il modello QDU di ospedalizzazione per diagnostica, considerato che che la maggior parte dei pazienti vengono ricoverati in reparti di medicina dopo essersi presentati a servizi ospedalieri di emergenza. Abbiamo dimostrato che l'esistenza di QDU contribuisce a ridurre il numero di ricoveri in emergenza e anche in elezione per queste malattie perché ora questi pazienti sono indirizzati direttamente dai dipartimenti di emergenza alle QDU. E i medici di base sono sempre più orientati a utilizzare le QDU per studiare i pazienti, invece di inviarli a servizi di emergenza per accelerare le procedure diagnostiche.

Quali sono i prerequisiti per questo modello, e quale formazione deve essere implementata?
Nel nostro ospedale, tutti gli specializzandi di medicina interna e anche i corsisti di medicina di famiglia trascorrono un periodo obbligatorio della loro attività di training professionale in QDU. Anche gli studenti universitari di medicina devono trascorrere un periodo del loro tirocinio in QDU. Per quanto riguarda i pre-requisiti di questo modello, oltre che avere chiaramente concordato i criteri di riferimento (finalizzati a emergenze e cure primarie) e la prenotazione preferenziale dei test diagnostici (con accordi con specialisti di servizi diagnostici, come l'ecografia, TAC, risonanza magnetica, endoscopie), è essenziale che sia responsabile di una QDU un internista altamente qualificato per capacità di ragionamento clinico, abilità pratiche, attitudini e atteggiamenti appropriati.

C'è qualche particolare competenza che dovrebbe essere presente nei medici?
Oggi chiediamo una eccellente capacità di giudizio clinico, il che significa che devono essere selezionati solo i migliori medici, capaci di attuare appropriate linee guida diagnostiche (protocolli), di svilupparle, sceglierle, rimodularle come necessario. Esperienza clinica, buon giudizio clinico e la conoscenza delle metodologie di diagnosi tempestive basate sull'evidenza sono fondamentali. Nel nostro QDU, i medici sono tutti internisti e soprattutto capaci personalmente di eseguire test diagnostici di base come paracentesi, toracentesi, rachicentesi. Ora abbiamo incorporato anche l’ecografia per diagnosticare rapidamente patologie o metastasi epatiche o guidare procedure addominali o toraciche (per evacuazione e biopsie) per scopi diagnostici.

Questo modello è sufficientemente proposto e diffuso dal sistema accademico e dalle Società Scientifiche, ed è opportunamente supportato dalle organizzazioni sanitarie pubbliche e private?
Stiamo lavorando attivamente su questo. Purtroppo, nonostante le economie di risorse derivanti e dimostrate, non sembra esserci una particolare sensibilità delle autorità sanitarie pubbliche. Questo può essere il risultato di una mancanza di visibilità di queste unità, almeno in Spagna. La visibilità è ottenuta attraverso la pubblicazione di articoli e conferenze. E questo è il motivo per cui sono stato attivamente partecipe nello svolgimento di ricerche e nella pubblicazione dei risultati su riviste mediche internazionali, e in Catalogna oltre il 60% degli ospedali ha almeno un QDU gestito da internisti.

Lei sa di modelli simili in Italia, quali sono le eventuali differenze e quali invece le principali caratteristiche e applicazioni condivise?
Sì, sono a conoscenza di un approccio simile in un centro di un paese scandinavo e di una attività assai importante e articolata, da oltre 10 anni, proprio in questa direzione, in un Ospedale Universitario con D. Catalano, la cui QDU ha pubblicato negli anni passati contributi scientifici di rilevo anche sulle nostre stesse riviste, tra cui l’American Journal of Emergency Medicine. Sicuramente, il modello QDU, integrato e articolato con un approccio diagnostico non invasivo altamente qualificato e con competenze appropriate per la valutazione nutrizionale, dovrebbe essere promosso e più riconosciuto in paesi con sistemi sanitari pubblici come la Spagna e l'Italia.

Quali sono i principali ostacoli a questo approccio?
All'inizio, il modello QDU è stato visto con scetticismo dai colleghi dei reparti di medicina interna, soprattutto perché a loro piace molto diagnosticare i pazienti "interessanti", che sono ricoverati in ospedale per questo. Tuttavia, lo scetticismo si è progressivamente ridotto, e in medicina interna i medici comprendono questo contributo e che le QDU sono un fattore di grande prestigio per il dipartimento di appartenenza, per tutti i reparti ospedalieri, per i centri di cure primarie di riferimento e, naturalmente, il dipartimento di emergenza del nostro ospedale. La strategia attuata di valorizzare più elevate competenze diagnostiche non invasive dei medici delle QDU è il livello di eccellenza che va perseguito, e che è sostenibile per i nostri sistemi.

C'è qualche cosa che lei vorrebbe consigliare ai nostri colleghi italiani e ai manager della sanità? Pensa che la diffusione adeguata di tali QDU abbia vantaggi anche per la formazione e la ricerca?
Sì, come ho già detto, i vantaggi sono enormi e le opportunità di alta formazione professionale per medici, specializzandi e studenti di medicina sono eccellenti. Pertanto, queste unità devono essere assolutamente diffuse nei paesi che possono trarne vantaggi nell'interesse dei pazienti e del sistema sanitario generale. Il modello europeo di QDU è ben noto negli Stati Uniti, viene studiato ed è di grande interesse e proprio questa analisi è stato pubblicata come una revisione sistematica di QDU spagnoli nel Journal of Medicine Hospital. Così, esplorando le potenziali implicazioni di attuazione di QDU negli Stati Uniti, i ricercatori statunitensi hanno recentemente sostenuto che, poiché la maggior parte dei medici di base, anche coordinati, non possono assicurare un accesso regolare e tempestivo per terapie non programmate, queste unità possono fornire un servizio di diagnosi sanitaria innovativa e di tempestiva terapia con la possibilità di raggiungere l'obiettivo di alta qualità di risultati e di economizzazione-valorizzazione delle risorse più conveniente per tutti.
 

30 aprile 2015
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