Sicurezza ed efficienza. “Un binomio necessario per il ridisegno dei servizi sanitari”. Ecco il metodo dei risk manager della Toscana

di Tommaso Bellandi (Centro GRC Toscana)

La maggior parte delle attività sanitarie sono complesse ed avvengono in un ambiente esposto a notevoli perturbazioni, con una conseguente variabilità intrinseca dei pazienti e dei processi produttivi. L’unica strategia per incorporare la sicurezza nelle pratiche cliniche è la comunicazione e la riflessione continua su ciò che accade, con modalità strutturate che sostengano l’apprendimento dei singoli e dell’organizzazione

21 DIC - Nell’attuale dibattito sull’organizzazione dei servizi sanitari, si fa spesso riferimento alla possibilità di migliorare la qualità dell’assistenza a parità di risorse impiegate o addirittura contenendo gli sprechi. Se questo principio funziona in alcuni settori industriali in cui il ridisegno dei processi produttivi ha incrementato l’efficienza e l’affidabilità, dopo un’iniziale investimento nell’innovazione organizzativa, non è ancora chiaro quanto il trasferimento di questo approccio ai servizi sanitari possa o meno funzionare, tant’è che alcuni autori hanno parlato di “ri-disorganizzazioni” della sanità, seguite da scelte politiche che non hanno considerato le evidenze disponibili nella health service research e le possibili conseguenze sulla salute degli individui e della popolazione.
 
Nel nostro Paese, i cambiamenti nell’organizzazione dei servizi sanitari attuali e recenti sono motivati essenzialmente dal contenimento della spesa a fronte di una crescita dei bisogni di cure della popolazione, connessa con l’aumento dell’aspettativa di vita e delle opportunità diagnostiche e terapeutiche. Tali cambiamenti, seppure originati da motivazioni di tipo economico, comprensibili in una fase di contrazione della spesa pubblica, potrebbero comunque produrre effetti positivi sulla qualità dei servizi se condotti nella logica del “valore” delle cure. Secondo tale logica gli esiti per i pazienti sono considerati in relazione alle risorse investite dall’organizzazione sanitaria (John Ovretveit “Un metodo per il miglioramento del valore nei servizi sanitari”, 2014) e comprendono, sia il risultato delle cure da un punto di vista clinico, che la qualità percepita dal punto di vista dei pazienti e dei familiari.  
Per risorse investite dall’organizzazione sanitaria si considerano tutti i costi attribuibili al percorso assistenziale, aggregando le risorse impegnate da ogni singolo provider coinvolto in prima linea nell’assistenza con quelle dei servizi clinici, tecnici ed amministrativi di supporto.

L’evento avverso in questa cornice rappresenta l’esito negativo più concreto e tangibile, sia da un punto di vista della qualità dell’assistenza che dei costi diretti ed indiretti ad esso associati. La sicurezza, che è la dimensione primaria della qualità dell’assistenza, è un “dinamico non-evento” nelle parole di Karl Weick (“Managing the unexpected”, 2001), cioè quel qualcosa di intangibile che si produce quotidianamente nelle buone pratiche assistenziali, grazie all’impegno degli operatori nell’anticipazione dei rischi e ad un ambiente che favorisce la prevenzione ed il controllo dei rischi. La maggior parte delle attività sanitarie sono complesse ed avvengono in un ambiente esposto a notevoli perturbazioni, con una conseguente variabilità intrinseca dei pazienti e dei processi produttivi, per cui l’unica strategia per incorporare la sicurezza nelle pratiche cliniche è la comunicazione e la riflessione continua su ciò che accade, con modalità strutturate che sostengano l’apprendimento dei singoli e dell’organizzazione. Le modalità proprie dei sistemi di gestione del rischio prevedono la segnalazione e l’apprendimento dagli eventi avversi e la valutazione proattiva del rischio sui processi produttivi.
 
Da queste premesse, la rete per la Gestione del Rischio Clinico dell’Area Vasta Nordovest della Toscana, con il supporto del Centro GRC, ha avviato un programma di lavoro finalizzato ad integrare l’analisi ed il ridisegno dei processi a seguito della valutazione proattiva del rischio e dell’efficienza con i metodi GRC e lean, facendo tesoro delle esperienze già condotte, ad esempio per lo snellimento dei processi in ambito chirurgico o per il ridisegno del processo trasfusionale a seguito di valutazione proattiva dei rischi.
 
Il programma è partito nel 2014 con una prima serie di iniziative focalizzate su alcuni processi di supporto destinati alla centralizzazione: l’approvvigionamento dei farmaci, la diagnostica di laboratorio e di anatomia patologica. Partendo dall’idea dell’evento avverso come esito prioritario da prevenire nella su citata logica del valore, sono stati sviluppati progetti collaborativi tra servizi clinici e di supporto.  Ad esempio, in anatomia patologica un ritardo di diagnosi di un tumore, che richiede un intervento chirurgico demolitivo per un problema che con una diagnosi tempestiva avrebbe consentito un approccio meno invasivo, ha un costo umano ed economico notevole, che sono qualificabili e quantificabili con metodi e strumenti evidence-based. La riorganizzazione dei servizi di anatomia patologica, con una centralizzazione dei laboratori per consentire economie di scala nell’impiego delle risorse umane e tecnologiche, potrebbe essere uno dei fattori che contribuisce al suddetto ritardo diagnostico, qualora i flussi dei materiali e delle informazioni non siano sufficientemente robusti da garantire il binomio efficienza e sicurezza, così come è avvenuto nell’esperienza pionieristica riportata da Mauro Biancalani, direttore dell’anatomia patologica di Empoli e discussant dei progetti.
 
I progetti 2014-2015 hanno coinvolto tutte le aziende sanitarie dell’area nordovest, con la regia dei risk manager e sono stati accompagnati da un progetto formativo organizzato dall’ufficio formazione di Livorno con un finanziamento regionale.
 
In totale 18 gruppi di lavoro hanno realizzato altrettanti progetti di miglioramento del valore, che sono stati presentati l’11 dicembre in occasione della prima giornata di Area Vasta GRC e lean presso l’auditorium dell’IRCSS Stella Maris a Tirrenia. Tre progetti sono stati premiati dopo la votazione del pubblico e dei discussant: il gruppo di Massa-Carrara ha presentato un lavoro di riorganizzazione dei test di broncoscopia centrato sui bisogni dei pazienti, che consente un notevole contenimento di tempo per la diagnosi e risparmio di risorse logistiche centralizzando il servizio e localizzando i prelievi; il gruppo della Versilia ha mostrato un approccio creativo alla gestione dei farmaci LASA, in cui le condizioni di pericolo sono rese particolarmente evidenti da uno stoccaggio snello negli armadi di reparto e nei carrelli, che consente di anticipare i rischi e minimizzare le scorte grazie alla stretta collaborazione tra farmacisti ed infermieri; il gruppo della Fondazione Monasterio ha sviluppato la gestione integrata degli esami di laboratorio con una riprogrammazione just-in-time del processo di prelievo ed invio del campione attraverso il team work medico ed infermieristico ed il supporto della cartella clinica elettronica C7.
 
La giornata è stata introdotta da una relazione dell’Ing. Luisa Pirozzi, safety manager dell’Aeroporto di Pisa, che ha illustrato i punti di forza del sistema di gestione della sicurezza in ambito aeronautico. Tale sistema, centrato sul reporting & learning e sul risk assessment proattivo, è fondato sulla confidenzialità delle segnalazioni, l’accountability dei Safety Board e la verifica reciproca tra clienti e fornitori delle azioni di miglioramento continuo. Il Safety Board è l’organo di pianificazione e controllo delle azioni per la sicurezza, presieduto dall’Amministratore Delegato e coordinato dal Safety Manager, in cui sono presenti tutti i responsabili delle unità operativa, si riunisce trimestralmente, valuta ed adotta le azioni di miglioramento proposte dal safety manager sulla base dell’analisi dei problemi emergenti dal reporting e monitora i risultati del risk assessment periodico. Nella discussione sono stati affrontati i parallelismi con la gestione del rischio clinico, con alcune riflessioni riguardo alla necessità di avere una cornice normativa condivisa a livello internazionale, come accade nel trasporto aereo, con la International Civil Avation Organization (ICAO) che stabilisce gli standard di sicurezza, primo obiettivo strategico di ICAO, a cui tutti le organizzazioni che operano nel settore devono adeguarsi. In questo senso, il dibattito sulla norma nazionale sulla sicurezza delle cure e la responsabilità professionale deve necessariamente tenere conto degli indirizzi europei ed OMS, in particolare rispetto al carattere confidenziale e non punitivo degli audit, così come dell’approccio sistemico ed interdisciplinare alla sicurezza.
 
Nel 2015 sono stati avviati ulteriori progetti GRC e lean, stavolta per il ridisegno delle transizioni dei pazienti tra servizi all’interno dell’ospedale e tra l’ospedale ed il territorio, mediante l’applicazione e valutazione della buona pratica handover, con un’estensione del coinvolgimento alla rete GRC dell’Area Vasta Centro, a cui nel 2016 seguirà anche la Sud Est.
 
Tommaso Bellandi
Centro Gestione Rischio Clinico (GRC) Regione Toscana

21 dicembre 2015
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