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Appropriatezza. E adesso cosa accadrà? Una proposta per il confronto con Governo e Regioni 

L’appropriatezza è una questione complessa perché ha che fare con la clinica, l’economia, la società, l’etica. Nel momento in cui essa viene ridotta inopinatamente  a proceduralismo  come tende a fare non solo il decreto ma anche tutti i business men delle linee guida o tutti i “lineaguidari” in circolazione, essa entra inevitabilmente in contraddizione con l’autonomia del clinico

15 FEB - A giorni si avvierà il confronto tra Fnomceo, ministero della Salute e Regioni per negoziare l’applicazione del decreto sull’appropriatezza. Il tempo per articolare sul giornale un discorso approfondito, come abbiamo fatto altre volte, non c’è tuttavia è importante che sulla questione si metta a fuoco una linea politica. Vi propongo questo articolo, quale contributo, articolato in tre parti sulla cui corposità invoco il principio di indulgenza con l’unica attenuante a mio favore che la posta in gioco oggettivamente è alta e merita attenzione.
 
Il dovere di appropriatezza
A leggere il comunicato, l’incontro che è avvenuto tra la Fnomceo il ministero e le regioni sull’applicazione del decreto “appropriatezza”, mi è sembrato  positivo  per due ragioni:
· riapre un confronto sulla questione “appropriatezza” la cui complessità era stata molto sottovalutata rimettendo al centro il problema dell’ autonomia professionale e più in particolare la sua difficile e sofferta  relazione  con le risorse disponibili e con i bisogni dei cittadini,

· fissa un incontro sulle questioni che hanno indotto i medici a dichiarare uno sciopero di 48 ore cioè finalmente  il confronto si sblocca aprendo due possibilità: o il conflitto si radicalizza perché non c’è accordo su niente o rientra perché si fissano le basi per  una intesa programmatica orientata al  futuro dal momento che soldi da spendere almeno per quest’anno non ce ne sono.
 
In entrambi i casi i medici dovranno scoprire le loro carte e affrontare il nodo dei nodi che è quello dell’autonomia professionale: l’appropriatezza è una prassi condizionata i cui caratteri sono funzione in più o in meno del grado di autonomia del clinico.
 
L’appropriatezza del decreto ha evidentemente un carattere eteronomo cioè mira a ridurre l’autonomia clinica del medico e per questo essa ha delicate ricadute sociali. La riduzione dell’autonomia clinica cambia il modo di curare le persone.
 
L’appropriatezza del decreto è:
· economicistica perché punta a ridurre i costi dell’attività prescrittiva,
· behaviorista perché punta a modificare i comportamenti prescrittivi,
· normativa perché ridefinisce di fatto uno status professionale riducendone l’autonomia,
· penalizzante per il malato perché di fatto riduce le tutele gratuite ma soprattutto perché il malato alla faccia della personalizzazione rischia di essere uno standard.
 
Questo tipo di appropriatezza ha tante aporie ma non è né ingiustificata, né gratuita né  implausibile dal momento che si fonda su dei dati di spesa di fatto incontrovertibili e soprattutto su una teoria proceduralista ampiamente corroborata dalla clinica, dall’ordinistica e dalle società scientifiche e da quel che mi risulta, leggendo i documenti, dallo stesso sindacato. Vorrei ricordare a chi ha la memoria corta che l’appropriatezza nella riforma Bindi del '99  è definita come un obbligo (art 15 decies) che vale a scala di sistema e che prevede in caso di infrazione delle conseguenze. L’appropriatezza e l’evidenza sono i pilastri teorici su cui si è fondata la politica di razionalizzazione della spesa e su cui ancora ora poggia gran parte della teorizzata spending review. Ma anche l’intera teoresi della qualità (Siquas Vrq) oggi diventata slow medicine, e tutte le ultime scoperte dell’acqua calda di matrice americana  vale a dire la  Choosing Wiselyo il  Value Based Pricing (VBP).
 
Allora se l’appropriatezza è un obbligo essa rientra tra i doveri professionali e in quanto tale essa prima di ogni altra cosa è questione deontologica. Ma “come”  definirla? Cioè qual è l’appropriatezza che vogliono i medici ? Ma la domanda vera è un'altra, quella più importante e più difficile alla quale i medici almeno sino ad ora non hanno risposto: quale autonomia rispetto ad un dovere?
 
La domanda che pongo, a parte il merito tecnico, ha un senso squisitamente politico e si riferisce alla questione del “cambiamento” sulla quale come sapete a proposito di “questione medica” insisto da tempo e sulla quale con innegabile  garbo dialettico  Maurizio Scassola (vicepresidente Fnomceo) mi  “rassicura”  soprattutto quando ne ammette la necessità, quando dice che  il cambiamento è in atto e soprattutto che in nessun caso si può pensare di tornare indietro. (Qs  12 febbraio 2016)
 
L’occasione è buona anche per discutere con chi diversamente da Scassola  nella stessa Fnomceo ritiene che in verità c’è poco da cambiare perché il medico è il medico, e tale dovrà restare per sempre, ragionamento che propongo di catalogare nel dizionario degli eponimi clinici come “sindrome di Cacini” (un insieme di sintomi che costituiscono le manifestazioni cliniche di un atteggiamento  conservatore).
 
Ma perché il problema dell’appropriatezza pone un problema di cambiamento? Perché essi sino ad ora si sono conformati all’idea corrente di appropriatezza senza mai valutarne la complessità cioè senza mai valutare le implicazioni deontologiche attinenti alla loro autonomia professionale. Quindi si sono bevuti un’idea di appropriatezza credendola innocua e soprattutto supponendola  comunque non in contraddizione con la loro autonomia. Oggi i medici scoprono che appropriatezza e autonomia possono confliggere.
 
L’appropriatezza è una questione complessa perché ha che fare con la clinica, l’economia, la società, l’etica ecc  nel momento in cui essa viene ridotta inopinatamente  a proceduralismo  come tende a fare non solo il decreto ma anche tutti i business men delle linee guida o tutti i “lineaguidari” in circolazione, essa entra inevitabilmente in contraddizione con l’autonomia del clinico.
 
Questa contraddizione oggi viene fuori  perché:
· il decreto tenta maldestramente di imporre ai medici il rispetto di un obbligo,
· i medici a tutt’oggi non sono riusciti a controproporre alla teoria  proceduralista un’altra idea di appropriatezza,
· i medici non sono riusciti a definire una idea di appropriatezza in grado di conciliare autonomia con dovere.
 
Il prossimo negoziato  apparentemente è sull’appropriatezza ma  in realtà esso sarà sul grado di autonomia della  professione. A questo appuntamento la Fnomceo si presenta  praticamente a mani vuote. Come andrà a finire?
 
Appropriatness o propriety?
I primi tre punti dell’accordo scaturito dall’ultimo incontro  sono chiari:
· l’appropriatezza resta un obiettivo da perseguire,
· si prevede un tavolo per la sua semplificazione e eventualmente ridefinizione,
· si prevede un coinvolgimento dei medici per la sua attuazione.
 
Cosa proporrà la Fnomceo per cambiare il decreto?
Secondo me medierà sulla sua applicazione nulla di più ma perché in un negoziato se non si dispone di una controproposta inevitabilmente si lavora sulla proposta che c’è. Già questo per i medici sarà uno svantaggio perché il confronto si svolgerà su un terreno a loro sfavorevole.
 
Ma quale possibile contro proposta? L’unica possibile in grado di conciliare dovere e autonomia è quella che in questi anni ho cercato inutilmente di spiegare ai medici (credetemi sono davvero dispiaciuto di tanta sordità) ed è quella di “autore” cioè un medico ridefinito sulla base  di un nuovo rapporto tra autonomia e responsabilità. Il dovere di appropriatezza nel medico autore rientrerebbe  perfettamente sia nell’idea di responsabilità che in quella di autonomia. Detto in parole povere: la soluzione ai problemi di autonomia professionale  posti dal decreto si trova non sul terreno di “cosa fare” ma su quello di “chi fa” assumendo il “chi fa” come una garanzia di risultato. Quindi  la domanda  giusta  non dovrebbe essere “quale appropriatezza” ma “quale medico”?
 
Continuo a credere quindi a insistere su due postulati  che i medici si ostinano a non capire:
· l’atto  è definibile prima di tutto a partire dall’agente,
· il modo di fare segue il modo di essere.
 
Tutti noi sappiamo che quello che fanno i medici dipende da come sono i medici. E allora cambiamo il medico per cambiare le prassi. Non regge l’idea di cambiare la prassi a medico invariante. Se la prassi cambia  per volere del decreto, allora state tranquilli che cambia anche  il medico ma secondo le logiche del decreto.
 
Il decreto si stoppa non mediando sulle procedure come farà probabilmente  la Fnomceo  ma cambiando il medico, cioè proponendo un altro genere di agente. Ripeto spostando  il tiro dal “cosa fare” al “chi fa ”. Se si resta  sul terreno del “cosa fare” i medici perderanno l’ennesima battaglia, nel senso che:
· la logica proceduralista vincerà,
· essi dovranno comunque accettare una autonomia limitata,
· e con la scusa del coinvolgimento saranno non solo burocratizzati ma amministrati.
 
Se al contrario si propone il terreno di “chi fa ” cambia tutto. Il ragionamento base è più o meno il seguente:
· l’istituzione lamenta un problema di inappropriatezza che ha quantificato in termine di costo,
· chiama la Fnomceo e le dice “cerchiamo di convenire sulla quantificazione del costo dopo di ché  mettiamoci d’accordo sul come riassorbirlo”.
 
Due le soluzioni possibili:
· o io ti do delle regole che tu devi seguire,
· o tu decidi quale genere di  medico  mi risolve il problema.
 
A me istituzione  interessa  che il costo dell’inapropriatezza sia riassorbito.
 
Quindi l’alternativa non è per niente banale:
· o “appropriatness  cioè procedure amministrate, 
· o propriety cioè un altro medico.
 
Vi prego di rileggervi l’articolo scritto a questo proposito (Qs 10 maggio 2015) e di riflettere   sulle differenze “deontologiche” che esistono tra i due concetti:
· in un caso l’autonomia è comunque amministrata,
· nell’altro l’autonomia è addirittura accresciuta perché i suoi  esiti  sono misurati con degli indicatori ad hoc.
 
Fatemi fare un inciso: vi suggerisco di leggervi i lavori della  “Fondazione allineare sanità e salute ” e in particolare quelli sugli indicatori di  appropriatezza di Alberto Donzelli scoprirete così due cose semplici:
· le capacità cioè i risultati di un autore si possono misurare e quindi retribuire,
· inverare l’idea di autore è più facile di quello che si pensa.. basta volerlo.
 
Oggi la Fnomceo siederà al tavolo con l’istituzione  ma  a parte la debolezza della sua linea politica essa si  presenterà  compromessa  nella logica dell’appropriatezza fino al collo. Basta consultare il suo codice deontologico. Rileggervi quanto da me scritto all’epoca sul codice e la lettera aperta indirizzata pubblicamente  a Amedeo Bianco alla quale non ho mai avuto una risposta  (Qs 26 maggio 2014; 29 maggio 2014; 31 maggio 2014; 3 giugno 2014). E poi ditemi se non eravate state avvertiti per  tempo.
 
In particolare riferendomi  agli articoli 6,13, del codice sostenevo a proposito di “prescrizione” che  riferirsi acriticamente al concetto di appropriatezza per di più legandolo a quello di “uso ottimale delle risorse” era pericoloso e testualmente scrivevo: la deontologia del codice, nonostante le petizioni di principio circa l’autonomia professionale risulta purtroppo inquinata dall’economicismo e in qualche caso ad esso subordinata”. Non avete voluto darmi  retta ed ora se vi si critica fate i permalosi.
 
Oggi i nodi vengono al pettine e l’istituzione che ovviamente non sa neanche che voi medici avete un codice deontologico è come se vi avesse preso in parola. Temo amici miei che calerete le brache e anche in questo caso vi accontenterete  della “mollichella”. Mi spiegate che cosa vuol dire “uso ottimale delle risorse” dal momento che si tratta di un principio cardine non della clinica ma della Consip, della spending review, delle politiche di razionalizzazione, dei piani di rientro e delle politiche di definanziamento?
 
Medico neo-ippocratico o medico amministrato?
Sempre rivolgendomi alla Fnomceo vorrei mettere come si suol dire la mano nella buca della vipera e affrontare quella che per me  è alla base della “questione medica” e che è la natura della professione. Riassumiamo i problemi e le tendenze che abbiamo sul tappeto, oggi:
· il medico per proteggersi dal conflitto che si è aperto da anni  tra medicina e società definito “contenzioso legale” sta brigando per indossare un bel paio di mutande di bandone quindi per proteggersi dalle conseguenze dei suoi errori (eventi avversi)accettando di attenersi a dei criteri di appropriarezza definiti attraverso delle linee guida,
· la politica sanitaria sta mettendo in campo una importante  lotta agli sprechi  a partire dal fatto che  il medico è spesso nelle sue prescrizioni poco avveduto dal punto di vista finanziario e  per questa ragione  vuole amministrarne gli atti, le scelte i giudizi,
· le logiche dei costi standard ,dei prezzi di riferimento, degli acquisti centralizzati, per risparmiare  stanno togliendo al medico il controllo sui mezzi che impiega e sugli scopi terapeutici da raggiungere,
· le politiche di demansionamento sempre per risparmiare stanno tentando di trasferire alcuni suoi compiti ad altre figure più convenienti e in ogni caso stanno decapitalizzando il valore del suo lavoro
· la precarizzazione del mercato del lavoro medico-sanitario  ormai sta creando fasce di medici proletari che dire sottopagati è un eufemismo al limite dell’ipocrisia.
· Ecc.
 
In sintesi cara Fnomceo  la mia impressione è che il “medico ippocratico” stia per essere sostituito  grazie ad un concorso di fattori da un “medico amministrato”.
 
Chiariamo bene le definizioni:
· per “medicina ippocratica”  intendo  una medicina che si basa sull’autonomia intellettuale  etica e scientifica del medico (come da giuramento),
· per ”medicina amministrata” intendo una medicina ispirata   guidata  e condizionata  con degli atti  legislativi o amministrativi o procedurali  tesi a ridimensionare l’autonomia clinica,
· per medicina neo ippocratica  intendo una medicina che conferma il valore della autonomia ma ripensando il paradigma professionale.
 
Le ragioni di fondo della medicina amministrata sono per lo più di tipo economicistico  nel senso che le politiche sanitarie in essere tendono a vedere:
· l’autonomia di giudizio del medico come un costo da ridurre,
· come causa di diseconomie,
· come fonte di opportunismi professionali (medicina difensiva).
 
Essa quindi tende a revocare al medico la libertà di interpretare e leggere cosa sia necessario per la cura delle malattia e quindi la libertà di disporre cioè decidere tutto quanto sia necessario sul piano strumentale  per il conseguimento dei suoi scopi diagnostici e terapeutici.
 
Le conseguenze della medicina amministrata sono diverse:
· trasforma la funzione della procedura che da semplice suggerimento e supporto alla scelta clinica diventa vincolante,
· sanziona i comportamenti professionali non giustificati dalla procedura  per cui la professione medica diventa sempre più esecutiva,
· riduce la complessità del malato  a standard convenzionali azzerando le diversità individuali.
 
La medicina amministrata inverte  il presupposto di base della medicina ippocratica: non è più  lo scopo terapeutico a giustificare  i mezzi necessari per il suo raggiungimento, sono i mezzi disponibili a decidere effettivamente gli scopi perseguibili.
 
Il medico in questo modo perdendo il controllo dei mezzi che impiega  di fatto perde il controllo sugli scopi della cura diventando di fatto una  professione tecnica-esecutiva. Il medico amministrato non è più una professione intellettuale. Il medico amministrato non è la stessa cosa del medico burocratizzato. Il medico ippocratico  e neo ippocratico restano professioni intellettuali.
 
Alla medicina amministrata si oppone la “medicina della scelta” definita quale indirizzo neo ippocratico molto prima di questa effimera moda del  “Choosing Wisely” esattamente 16 anni fa da un libro (La medicina della scelta, Torino 2000).
 
Al “medico amministrato” per la medicina della scelta si oppone “l’auto-re” ,cioè un medico auto-nomo e re-sponsabile le cui prassi sono  valutate sulla base dei risultati conseguiti.
 
Due le modalità:

· con la medicina amministrata il giudizio clinico  è  trasferito in varie forme e in vari modi  dal medico a delle istituzioni scientifiche che definiscono in modo statistico cosa egli deve fare davanti a casi standard, con la conseguenza di ridurre la sua libertà di scelta al minimo riducendolo quindi ad una “trivial machine”,
· con la medicina neo-ippocratica  la titolarità del giudizio resta al medico che viene ripensato a partire dalla sua formazione con l’obiettivo di  farne un agente che garantisca atti  pertinenti  a 360 gradi.
 
Le grandi differenze:
· mentre la “medicina amministrata” ma anche per certi versi la Choosing Wisely e la slow medicine si basano comunque su una idea di medico a paradigma  invariante ma i cui comportamenti sono razionalizzati o guidati dal proceduralismo più o meno ragionevole dell’appropriatezza,
· la “medicina della scelta” si basa sul concetto di propriety  cioè sull’idea del medico adeguato alla complessità che deve affrontare .
 
Cara Fnomceo apprezzo molto  il cambiamento che stai tentando di avviare, so che non è facile e so che ci vuole tempo  ma so anche che sei una macchina  lenta, burocratica e dominata da  un pensiero debole. Quanto al negoziato sull’appropriatezza è inutile negarlo oggi non sei preparata a reggere il confronto che ti aspetta. Per cui temo che le buscherai anche questa volta. In culo alla balena per l’incontro.
 
Ivan Cavicchi

15 febbraio 2016
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