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Risk management e tutela del malato. Ivan Cavicchi e Riccardo Tartaglia a confronto

Lo spunto viene dai recenti interventi sul nostro giornale del nostro editorialista e del responsabile rischio clinico della Toscana, considerato uno dei massimi esperti nazionali in materia di gestione del rischio clinico. Ne è nato uno scambio epistolare tra i due che vi riproponiamo

01 MAR - Qualche  settimana fa sostenevo in un articolo (QS 19 febbraio 2016) che il risk management  non è adatto a prevenire il contenzioso legale, mentre  sono le relazioni con i malati il vero uovo di colombo a condizione di intendere le relazioni non come una banale teoria dell’amabilità o della comunicazione ma come un altro modo di interpretare la clinica.
 
Riccardo Tartaglia per me la massima autorità in Italia in fatto di risk management mi ha scritto privatamente per dirmi che è di parere diverso. Siccome la sua esperienza merita attenzione  e può insegnarci molte cose ho pensato di  rendere  pubblica  la nostra discussione. (Ivan Cavicchi) 
 
Caro Ivan,
in merito alle tue argomentazioni su QS, ecco alcune mie considerazioni. La sicurezza del paziente e la gestione del rischio clinico è la materia, come sai, di cui mi occupo da oltre 15 anni e in cui credo profondamente per poter cambiare la cultura medica e non potevo non rispondere ad alcune tue asserzioni. Il movimento internazionale di pensiero sulla gestione del rischio clinico, iniziato quasi vent’anni fa, ha generato tanti cambiamenti che lentamente, forse troppo,  stanno modificando la cultura dei professionisti.

 
Anche il mio gruppo, che diventerà a breve collaborating centre del WHO,  ha dato al dibattito internazionale un piccolo contributo  in particolare distinguendo la figura del clinical risk manager, che deve essere un clinico, dal patient safety manager che può essere anche un non medico (1).  Sono d’accordo con te che non sarà certo il business nato sul risk management a migliorare la sicurezza e qualità delle cure, delegando a soggetti terzi la consulenza sul risk nanagement, dobbiamo invece cambiare la cultura dei professionisti e dei manager.
 
Risk mangement e contenzioso legale. Quando dici che il risk management non è i grado di prevenire il contenzioso legale ti basi in questa tua affermazione sulle teorie antifallibiliste del risk management e della patient safety, mi sono andato a rileggere il capitolo del tuo libro, le tue argomentazioni sono in parte condivisibili ma la realtà è, a mio parere, diversa. Non voglio dire con questo che quanto affermi non è credibile ma ha bisogno di conferme empiriche. Applicare le pratiche “evidence based” che si stanno diffondendo in tutti gli ospedali del mondo significa ridurre principalmente gli eventi avversi e anche, di conseguenza, il contenzioso che è piccola cosa rispetto al fenomeno eventi avversi ma purtroppo non è rimediabile se non in una piccolissima minoranza di casi con un buon rapporto medico paziente. C’è lo dicono ormai decine di studi realizzati e che hanno portato a individuare numerose pratiche evidence based (2) per risparmiare vite umane e quindi contenzioso.
 
Quale rapporto tra eventi avversi e sinistri/contenzioso? In una regione come la Toscana, a fronte di oltre 35 mila eventi avversi (danni causati al paziente dalla gestione sanitaria) che si stima accadono annualmente nei ns ospedali (3), sono circa 10 mila le segnalazioni volontarie di incidenti lievi o mancati incidenti comunicate dai ns operatori sanitari mediante il sistema di reporting e 1500 in media le richieste di risarcimento di cui, meno della metà, giunge alla compensazione e non più del 10% sono collegate a un contenzioso civile o penale. Purtroppo sembra che pochi, tra gli addetti ai lavori, siano attenti al fatto che il 50% degli eventi avversi è prevenibile e che, in molti casi, questo potrebbe significare risparmiare vite umane e solo in piccola parte contenzioso.
 
E’ anche per questa ragione che non mi sembra affatto banale aver voluto, mediante il parere di alcuni opinion leader sulla materia, far emergere in questa legge l’importanza e valore della parte sulla gestione del rischio rispetto a quella giuridica. La parte sul risk management non è altra cosa è parte integrante della legge, la più innovativa.
 
Esiste una correlazione molto debole anche se significativa tra eventi avversi e sinistri (l’abbiamo calcolata in varie occasioni), sappiamo ormai dall’esperienza che la sinistrosità è generata da fattori talvolta indipendenti dalla “rischiosità” del contesto operativo. Abbiamo visto aumentare la sinistrosità in un ospedale toscano solo per l’apertura di uno sportello di una associazione di tutela nell’ingresso della struttura. Possono concorrere anche fattori sociali (Livorno è da sempre l’ospedale con più contenzioso). Sappiamo inoltre che il costo della sinistrosità è nettamente inferiore (nella ns regione è lo 0,7% del fondo sanitario regionale) a quello degli eventi avversi prevenibili che in Toscana stimiamo in oltre 120 milioni di euro l’anno solo come prolungamento delle degenze dovute a eventi avversi. E’ si tratta di un dato a mio parere sottostimato considerando altri studi internazionali, dove risulta il doppio.
 
Il contenzioso nella mia regione in questi ultimi dieci anni è rimasto sostanzialmente stabile anzi il trend dimostra una lieve tendenza alla riduzione. Ma come ho detto a me non interessa ridurre il contenzioso che è piccola cosa ma prevenire quel 10% di eventi avversi che l’organizzazione mondiale della sanità afferma essere il numero di pazienti che, su 100 ricoverati, subisce un danno conseguente alle cure. E’ ovvio che in questa moltitudine di eventi quelli a cui consegue un contenzioso sono pochi e quindi è molto meno evidente la loro riduzione comunque influenzata da fattori che con la rischiosità non c’entrano nulla tra cui anche la relazione medico paziente.
 
Nella mia vita professionale ho analizzato centinaia di incidenti se nella quasi totalità di essi si fosse fatto riferimento alle “competenze tecniche” ma anche “non tecniche”, all’interno di quest’ultima colloco la relazione medico paziente, si sarebbero potuto risparmiare molte vite umane ma difficilmente avremmo evitato le richieste danni. Questa si chiama gestione del rischio clinico. E ad occuparsene devono essere i clinici, inutile delegare a farlo servizi o unità di gestione del rischio clinico. Queste ultime hanno ben altre funzioni, misurare, analizzare i percorsi clinici, controllare la corretta applicazione delle buone pratiche. Il costo maggiore è rappresentato dalla formazione mediante simulazione, da strumentazione più moderna, dall’informatizzazione (ben fatta senno è una spreco di tempo e risorse) ecc.
 
Le compagnie assicurative si sono sempre occupate di “rischio economico” non clinico, in 15 anni non c’è stata una compagnia che abbia chiesto a un ospedale pubblico di dimostrare quali iniziative avesse adottato per contenere il rischio. Si limitavano ad aumentare il premio sino a quando si è giunti al punto di rottura, premi troppo alti per gli assicurati e non prevedibilità dell’esposizione economica per gli assicuratori. Il know how della gestione del rischio clinico risiede essenzialmente negli operatori sanitari che non sono mai stati troppo disponibili a concederlo ad altri. Come sai l’errore è intrinseco nella pratica professionale ed è nella maggior parte dei contesti qualcosa d’interno al sistema. Per questo la necessita della trasparenza e dei dati. Solo adesso alcune compagnie iniziano a tener conto della gestione del rischio clinico e a ridurre il premio a quei professionisti che hanno seguito, ad esempio, dei corsi di clinical risk management oppure a degli ospedali che hanno introdotto delle buone pratiche.
 
La relazione medico-paziente. La relazione medico paziente è molto importante e condivido in parte quello che dici, alcuni studi dimostrano come la “disclosure” può ridurre il contenzioso legale e la relazione è molto importante per questo, in molte aziende sanitarie si stanno organizzando corsi sulla comunicazione. E’ però priva di fondamento l’affermazione che la gente non denuncia i medici perché sbagliano, ti posso assicurare che relazioni buone o cattive che siano chi subisce un danno, un danno vero, se ne è consapevole, vuole essere risarcito. Non sono interessati a una causa legale, civile o penale che sia, ma al risarcimento,  con la “disclosure” possiamo evitare di finire davanti a un magistrato risolvendo tutto per via stragiudiziale. Ormai il ns contenzioso per oltre 85% segue questa strada.
 
Concludendo. Per la prima volta, la gestione del rischio clinico, l'operare secondo linee guida, la trasparenza della documentazione e il disporre di dati statistici sugli eventi, la costituzione dei centri regionali per la sicurezza del paziente diventano, con l’attuale legge, elementi fondanti della pratica clinica e quindi della sicurezza delle cure.
Siamo un paese imbevuto di cultura della colpa; la ricerca del capro espiatorio è più importante della prevenzione.
La questione vera è che i progressi sino ad oggi ottenuti dalla gestione del rischio clinico si stanno realizzando troppo lentamente. Si pone la necessità di adottare nuove strategie su come incorporare la sicurezza nella pratica clinica. Gli studi sulla “embodied cognition” potrebbero rappresentare un modo nuovo per affrontare il problema.
 
Riccardo Tartaglia
 
1. Tommaso Bellandi, Sara Albolino, Riccardo Tartaglia and Sebastiano Bagnara, Human Factors and Ergonomics in Patient Safety Management. In Human Factors and Ergonomics in Health Care and Patient Safety, second edition. Boca Raton, Florida (U.S.), CRC Press Taylor & Francis Group, 2012, p. 671-690
 
2. P G Shekelle, P J Pronovost, R M Wachter et al. The top safety strategies that can be encouraged for adoption now. Annals of Internal Medicine 2013, 158 (5) (Part 2).
 
3. Riccardo Tartaglia, Sara Albolino, Tommaso Bellandi, Elisa Bianchini, Annibale Biggeri, Giancarlo Fabbro, Luciana Bevilacqua, Alessandro Dell’Erba, Gaetano Privitera, Lorenzo Sommella. Adverse events and preventable consequences: retrospective study in five large Italian hospitals. Epidemiologia e Prevenzione, 2012; 35(3-4): 151-161.
 
 
Caro Riccardo,
io credo che errore clinico e contenzioso legale siano concetti distinti anche se con un’implicanza correlativa innegabile . Senza errore non c’è danno senza danno non c’è contenzioso. In ragione di questa correlazione  logica si è portati a credere che per prevenire il contenzioso legale si  deve fare in senso preventivo lo stesso percorso lineare: errore, danno contenzioso. Per cui secondo la regola transitiva prevenire l’errore quindi  risk management equivale a prevenire il contenzioso legale. Naturalmente questo è tutt’altro che insensato ma a mio parere è tutt’altro che scontato.
 
La relazione (come l’ho intesa nel mio articolo) in certi casi conosciuti rompe la regola transitiva perché è dimostrato che se vi sono vere relazioni, non è detto che ad errore segua il contenzioso legale. La stessa cosa  vale ma al contrario se esaminiamo i dati sul compimento dei processi legati al contenzioso legale. La stragrande  maggioranza  di essi abortiscono cioè non danno luogo a procedere. Il che vuol dire che pur senza errore (cioè errori presunti non dimostrati) vi può essere contenzioso legale. La relazione  media i rapporti  tra errore e contenzioso legale per questo io credo che  essa non sia assimilabile al risk management ma deve avere un suo spazio. Cioè sono due epistemologie diverse. Credo ragionevole quindi parlare di risk managent e di relazione  come concetti complementari.
 
Mi limito a riprendere un tuo passaggio quello che fa coincidere “relazione” con “corsi sulla comunicazione”. Ecco la relazione a cui penso non è riducibile a comunicazione ma è molto di più.Hai ragione l’embodied cognition può essere un terreno nuovo di lavoro. Io l’ho usata in un libro di prossima pubblicazione che ho scritto con una oncologa ovviamente sulla relazione di cura.
 
Vorrei ringraziarti  non per finta per avermi aiutato a capire meglio l’importanza di quello che fai. Ci rifletterò e comunque speriamo che il disegno di legge sulla responsabilità professionale vada in porto magari con qualche miglioramento ancora.
 
Ivan Cavicchi

01 marzo 2016
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