Dopo Rimini/2. La dipendenza ai medici non conviene più

di Ivan Cavicchi

Oggi la dipendenza  ai medici non conviene come è loro convenuta fino a  qualche anno fa. In parte perché  è malpagata, in parte perché  ai medici costa troppo  in termini di ruolo e identità professionale. In parte perché i rischi professionali aumentano. Oggi i medici non vedono l’ora di andare in pensione e di riciclarsi nel privato. Ieri era il contrario

27 MAG - L’idea  che a mio parere potrebbe condurci oltre l’assoggettamento della professione  è quella nota di autore. Essa, per  riprendere, l’articolo precedente dovrebbe:
· ripensare l'obbligazione cioè il genere divincolo giuridico della professione nei confronti  dello Stato
· superare "l’assoggettamento" cioè il lavoro  dipendente  rispetto al  quale lo Stato  decide “cosa deve fare”  il medico   “come deve fare” 
· ridefinire le modalità dell'oggetto dell'obbligazione  quindi   le prestazioni da garantire  ma delegandole all’autonomia della professione
 
L’idea di autore  è quindi  quella che ci permetterebbe di  tornare  ad una situazione nella quale lo Stato concorda con il medico i risultati attesi  ma lasciando  decidere al medico  come raggiungerli
 
Tutto questo senza tornare alla professione liberale senza compromettere la natura pubblica della sanità e senza ignorare i problemi della sostenibilità. La proposta di “autore” lo dico per correttezza storico-bibliografica è stata formulata  nei suoi presupposti e postulati la prima volta nel 1995 e via via perfezionata .  
Questo per dire che 21 anni fa i problemi  di fondo dei medici non erano diversi da quelli discussi  a Rimini nella terza conferenza della professione. Anche allora  il lavoro professionale era considerato un costo e non una risorsa, non la soluzione ai problemi  della sanità ma il principale problema  della sanità da risolvere. Anche allora c’era il problema della medicina amministrata  e quindi dei medici senza autonomia  anche se le metafore usate erano altre (labirinti e minotauri).
 
L’idea di “autore”  non viene fuori come un coup de foudre  cioè all’improvviso e in modo inaspettato, ma è il risultato di un lungo  percorso di riflessione che inizia a ridosso dell’approvazione della riforma sanitaria quindi i primi anni 80 con lo scopo di fare del ripensamento  anche giuridico del lavoro professionale un mezzo di attuazione effettiva della riforma.
 
Credo sia nota la mia tesi generale che sostiene che senza ripensare il lavoro della sanità  si riforma ben poco e che il lavoro  ripensato  è un mezzo indispensabile per il cambiamento.
 
Vediamolo questo percorso anche se succintamente:
· nel 1982  l’autore era implicito  nella battaglia per il superamento del famigerato “761” quindi nel tentativo mai veramente riuscito di ripensare  lo statuto  giuridico dei dipendenti pubblici e quindi i ruoli  e i profili delle professioni (1)
· nel 1986  la riflessione va avanti e si assesta  sulla soggettività  del lavoro e quindi sul valore dell’autonomia  e sugli attributi  contrattuali che dovrebbero valorizzarla (2)
· nel 1990  il discorso si allarga  a come si devono  costruire gli interessi  professionali  e i loro scopi. La tesi è che gli interessi di chi lavora non si tutelano cioè non si difendono  semplicemente ma si costruiscono  con adeguate condizioni anche giuridiche (3)
· nel 1993 la riflessione si affina  fino a porre la questione di come si co-determina  “il valore del lavoro” (4).
· nel 1994 con l’aziendasi  esplora l’ipotesi del salario funzione  della salute  cioè si avanza l’ipotesi  di una retribuzione  funzione dei risultati ottenuti (5)
· nel 1995  finalmente  esce l’idea di autore come sintesi del percorso fatto (6)
· nel 2007  si ha la suadefinizione organica e completa (7)
 
L’autore implica un passaggio di fondo senza il quale per i medici  non è possibile sottrarsi all’assoggettamento e alla dipendenza:
· dal principiodell’ascriptionche retribuisce il medico sulla base dell’attribuzione dei  compiti  alle condizioni  fissate dallo Stato
· al principio dell’achievement  che retribuisce il medico sulla base  del raggiungimento  del proprio fine professionale (the achievement of one's aim)
 
Nel primo caso  è lo Stato che fissa le condizioni per ...nel secondo caso lo Stato concorda il fine  ma non  le condizioni per il suo raggiungimento. Nel primo caso l’autonomia è condizionata nel secondo caso no.
 
Perché ho voluto rifare la strada che mi ha condotto  all’autore? Per dimostrare  che in realtàquesta idea  non nasce originariamente per porre riparo ai problemi dell’autonomia professionale o arginare la medicina amministrata, ma nasce  da un intento  riformatore quello di sviluppare  il lavoro professionale ripensando la dipendenza.In sanità le  logiche burocratiche  del pubblico impiego non hanno mai funzionato.
 
Oggi la dipendenza  ai medici non conviene  come è loro convenuta  fino a  qualche anno fa in parte perché  è malpagata in parte perché  ai medici costa troppo  in termini di ruolo e identità professionale in parte perché i rischi professionali aumentano. Oggi i medici non vedono l’ora di andare in pensione e di riciclarsi nel privato. Ieri era il contrario.
 
Oggi  non regge più neanche  la soluzione promiscua  tra libera professione e dipendenza  (un po’  di onorario  e un po’ di salario) Si tratta di un compromesso  che oltre a fare acqua da tanti punti di vista (equità, fiscalità, accesso alle prestazioni, giustizia sociale ecc).non mette al riparo la professione dipendente  dai rischi di essere amministrata. La libera professione  rende certamente  la professione più redditizia ma non è in grado di compensare  la perdita di autonomia professionale nella dipendenza.
 
La libera professione nella dipendenza  è la  dimostrazione che l’autonomia è funzione di chi paga  perché essa di fatto ammette  due regimi assistenziali:
· uno ad autonomia piena senza limiti di appropriatezza  perché chi paga è il cittadino
· uno ad autonomia limitata con limiti di appropriatezza  perché chi paga è lo Stato.
 
Analogo discorso vale per i convenzionati. Sono medici  liberi professionisti para subordinati  che non solo non sono protetti dalla medicina amministrata ma sono sempre più esposti  alla sfiducia dei malati. La loro autonomia  per lo Stato è inappropriata per definizione. Per cui per  loro  ogni genere di vincolo va bene.
 
Insomma  a me pare che oltre al problema dell’ autonomia tante sono le ragioni che dovrebbero spingere  i medici a cambiare formula.
 
Nel prossimo articolo esamineremo i presupposti  che rendono plausibile l’idea di autore. 
 
Ivan Cavicchi
 
Leggi la prima parte.
 
 
Bibliografia
(1)    I.Cavicchi:  trasformazioni socio sanitarie, Bulzoni  Roma 1982
(2)    I.Cavicchi: salute nova per una nuova teoria della salute oltre il paradigma della tutela cooperativa il manifesto Roma 1986
(3)    I.Cavicchi: il sindacato che non c’è Datanews Roma 1990
(4)    I.Cavicchi: il valore del lavoro tra diritti e interessi Ediesse Roma 1993
(5)    I.Cavicchi :Usl e ospedali,come negoziare l’azienda sanità Ediesse Roma 1994
(6)   I.Cavicchi :la rivolta dei minotauri, il lavoro nella sanità da problema a soluzione Laterza Roma bari 1995
(7)   i.Cavicchi: autonomia e responsabilità Dedalo Bari  2007

27 maggio 2016
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