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Quale futuro per le cure primarie? (terza parte e ultima parte)

Le Regioni potrebbero  condividere con i professionisti  azioni   innovative  anche sperimentali  (in particolare le  Regioni che hanno firmato il patto per le autonomie). Ecco quali iniziative si potrebbero avviare come esempio di possibili  moderni patti-contratti

20 APR - Le cure primarie territoriali oggi, in Italia,  sono statiche, paludose paralizzate da processi decisionali  in capo a Conferenze Territoriali fortemente autoreferenziali.
 
Altrove obiettivi specifici hanno prodotto discontinuità, cambiamenti ed investimenti, nuovi strumenti organizzativi, risorse non marginali finalizzate all’attività in team multi professionali, multidisciplinari e multisettoriali  connessi con strumenti informatici ma organizzati in modo da prevedere modalità di contatto diretto essenziali per una reale gestione coerente e condivisa dell’assistenza.
 
Da questo punto di vista  è necessario prevedere all’interno del tempo/lavoro dei medici e degli operatori sanitari una quota dedicata all’accesso  e alla condivisione  della  complessità dei dati disponibili  e al confronto diretto in team.
 
Il cambio generazionale prossimamente dirompente, volendo, potrebbe  diventare un ottima  occasione per il rilancio  spontaneo a costo zero del SSN. La competenza professionale  delle nuove generazioni  di medici può garantire una  moderna  qualificazione dell’assistenza in grado di far fronte alle sfide imposte dall’epidemia  della cronicità sia per le  innegabili abilità cliniche  ma anche   per  una corretta   visione  olistica-antropologica  della salute umana.

 
La paradossale  ipotesi del task-shifting  ossia il trasferimento delle competenze del medico ad altre figure professionali sanitarie confligge rovinosamente con la  preparazione  professionale  delle nuove generazioni  di medici di  medicina  generale formati ai principi di una  disciplina che  praticano quotidianamente  e che conoscono  molto bene  nella  specificità dell’ approccio epidemiologico, clinico e relazionale  (Wonca Europe).
 
Quando si attiveranno  gli AAIIRR  (Accordi  Integrativi Regionali) e per gli AAIILL (Accordi Integrativi Locali) le istituzioni che nel passato non hanno preso  in considerazione  le criticità   che attualmente  caratterizzano le cure primarie,  riusciranno a  fare un salto di qualità,  dimostrare una discontinuità, prospettare un prodotto di rottura?  C’è ancora tempo per agire su alcuni ambiti in attesa di una adeguata riforma.
 
A questo scopo le Regioni potrebbero  condividere con i professionisti  azioni   innovative  anche sperimentali  (in particolare le  Regioni che hanno firmato il patto per le autonomie)  ed è possibile, in questa sede,  elencare   solo alcune iniziative come  parziale esempio di possibili  moderni  patti-contratti:
- La legge Balduzzi 2012  rimane  il riferimento più recente in merito all’organizzazione territoriale della medicina generale
 
- Abolire  il carico burocratico   relativo alle attività domiciliari ADI/Cronicità in congruenza con un governo clinico completamente in carico al territorio e ai professionisti  che operano in team ( UCCP/ Case della Salute/AFT)   
 
- Valorizzare il ruolo e la funzione  dei mmg   
 
- Le strutture logistiche fondamentali in grado di realizzare un sinergismo di risorse e di erogazioni complesse  sono le UCCP/Case della salute. L’integrazione in queste strutture dei professionisti mmg  deve prevedere un progetto organizzativo innovativo prodotto dagli stessi  professionisti. L’appartenenza ad una UCCP/Casa della Salute non è obbligatoria.  L’UCCP è parte fondamentale del distretto, è una declinazione aziendale  delle  strutture  organizzative-operative  e richiede, come per i distretti,  norme legislative nazionali  e costi standard
 
- Le UCCP/Case della Salute in gado di erogare  prestazioni complesse, con la presenza di strutture  intermedie attive  H24 e di Continuità Assistenziale  ( definite  Grandi) rappresentano le vere e   reali alternative   ai ricoveri inadeguati e assolvono  gli impegni relativi ai programmi  nazionali della cronicità e della  prevenzione; al  contrasto  degli accessi  impropri al pronto soccorso, al governo delle liste d’attesa e all’appropriatezza   
 
- Una struttura  logistica per divenire effettivamente  punto di riferimento di una comunità di assistiti della medicina generale territoriale non deve superare un bacino di 30.000 abitanti
 
- Le AFT sono per definizione funzionali e non possono erogare in modo strutturato prestazioni complesse, restano aree territoriali-geografiche organizzative e funzionali della medicina generale. I professionisti mmg  delle AFT,  eventualmente non inseriti per scelta nelle UCCP/Case della Salute,   possono  essere coinvolti in  progetti  integrati ( UCCP/Casa della Salute/AFT) per erogazioni complesse.
 
- All’interno della organizzazione territoriale della medicina generale non si devono creare differenziazioni professionali o assistenziali  tenendo conto che la soddisfazioni dei bisogni sanitari collegabili alle funzioni della medicina generale   richiedono  sempre ambiti territoriali  contenuti mai superiori ai 30.000 abitanti (  corrispondenti a circa 20 mmg  massimalisti).   Per non creare  differenziazioni professionali e  assistenziali ogni AFT dovrebbe avere una sua UCCP di riferimento.
 
- I fattori di produzione dell’assistenza non devono essere confusi con i fattori di produzione del reddito o con fattori per lo svolgimento ( o acquisto)  di attività  diagnostiche
 
- Le società di servizio  o le cooperative  sociali    possono intervenire  a sostegno delle aggregazioni  ( UCCP/Case della Salute/AFT)   per quanto riguarda i fattori di produzione dell’assistenza
 
- I rappresentanti dei professionisti sono referenti eletti dagli stessi mmg.  Il termine coordinatore  non appartiene all’ambito  della medicina generale territoriale. I referenti  hanno funzioni di servizio e sono unici per  le aggregazioni complesse e per quelle funzionali dello stesso territorio  al fine di favorire l’integrazione tra i mmg dell’UCCP e dell’AFT . I mmg  che svolgono attività di consulenza per le aziende non sono rappresentanti dei mmg ma  fiduciari aziendali. Il mmg fiduciario aziendale che  riveste  cariche sindacali può incorrere in  conflitto di interessi.
 
- L’inserimento delle nuove generazioni nella medicina generale convenzionata   avviene per graduatoria  regionale. E’ possibile  ipotizzare diverse vie di accesso alla professione   convenzionata rifacendosi sempre alla graduatoria regionale in particolare per le strutture aggregate e in relazione  al massimale  (zone carenti anticipate attivate in tempo reale con sistemi informatici  da mmg ultra sessantacinquenni)
 
- I debiti formativi possono essere soddisfatti da attività autonome documentate ( attività di team che affrontano temi di appropriatezza, personalizzazione; incontri di briefing;  attività di tutor, attività di referente; partecipazione a tavoli professionali ed organizzativi locali, regionali e nazionali;  attività di coordinamento del volontariato, docenza di vari ordini e gradi, rappresentanza o ruoli istituzionale …)
 
- Occorre distinguere tra  l’assistenza primaria erogata da una équipe e  il lavoro  in team e/o in squadra. La caratteristica distintiva specifica e qualificante  dell’operabilità della mmg inserita all’interno di una struttura  in grado di erogare prestazioni complesse dovrebbe essere  quella del lavoro in team e/o di squadra e non in équipe. Il lavoro in équipe  si riferisce ad  enti o professionalità diverse  che operano insieme ( in modo coordinato e gerarchico) per affrontare  e risolvere un problema non risolvibile  dai singoli componenti o dalle loro funzioni aziendali di partenza (es.: équipe chirurgica).
 
Il lavoro in team e/o in squadra   è orientato ad un progetto e risponde nel suo complesso ad un  problema. E’ flessibile e i componenti  cambiano  in relazione alla domanda.  Questo tipo di approccio  rappresenta  una specificità assistenziale  che viene percepita dagli assistiti come personalizzazione della cura:  la collaborazione interna al team tra le diverse professionalità  è in grado di migliorare  i sistemi operativi e le dinamiche collaborative interdisciplinari che possono gestire i cambiamenti, gli apprendimenti, il problem solving e sostenere impegno e motivazione. Il coordinamento non è gerarchico ma  diluito e dettato dalla definizione di norme comuni di servizio ( tempo delle risposte, efficienza, precisione, dedizione , passione …).
 
ll team multiprofessionale, multidisciplinare e multisettoriale (M&M&M)  risponde alle esigenze della programmazione  assistenziale in quanto attiva il processo della presa in carico degli assistiti occasionali/di opportunità  ma soprattutto  degli assistiti complessi e fragili attivando l’integrazione con  la specialistica, l’infermieristica;   l’integrazione H-T e socio sanitaria,  il coinvolgimento del farmacista/statistico, la collaborazione  con il volontariato,  il terzo settore  e con le nuove professionalità sanitarie. Il team si avvale di incontri estemporanei di  briefing ( incontri brevi, informali, di solito mattutini normalmente  in uso  nelle imprese  che generano prodotti di successo)
 
- Attività di team e di briefing, di educazione sanitaria,  di testimonianza pedagogica verso i corretti stili di vita  sono valorizzabili
 
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria ( CSPS)
Sindacato dei Medici Italiani (SMI)
Regione Emilia Romagna 

 
(Fine seconda parte, leggi la prima parte e la seconda parte dell’articolo)

20 aprile 2018
© Riproduzione riservata


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