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Quali prospettive per il 2019? I primi segnali non sono buoni

Il nuovo anno purtroppo parte con presupposti caratterizzati, ancora una volta, da oscuri presagi confermati dallo stesso Capo dello Stato il quale nel suo discorso di fine anno ha voluto ribadire l’importanza del Ssn universalistico a garanzia di tutti i cittadini invitando tutti noi a vigilarlo, presidiarlo e potenziarlo, con lo scopo di salvaguardarlo

04 GEN - E’ passato il Natale e con Lui, non senza polemiche tra la legge di Bilancio 2019 e gli spot disgustosi contro i medici e contro il SSN, anche il Capodanno. E’ pure passato, sotto silenzio, il 23 dicembre giorno in cui il SSN ha compiuto i suoi 40 anni anche se il 12 dicembre, presso il Ministero della Salute, vi è stata una Cerimonia di “commemorazione” di questo importante anniversario direi più a perenne memoria e a ricordo di quello che è stato per tutti gli Italiani, ricchi e poveri, occupati e disoccupati, del nord e del sud, dal 1978 ad oggi con un augurio e la speranza di continuare il proprio cammino in futuro con il motto “La sfida continua”. 
 
Si, perché di sfida si tratta; tra chi vuole realmente mantenere il SSN Italiano ed eventualmente migliorarlo e chi lo vuole trasformare da un sistema Beveridge Universalistico (dove il bene Salute viene garantito dallo Stato mediante accesso universalistico gratuito attraverso la fiscalità generale, unico rimasto in Europa), in un sistema Bismark, comune a gran parte dei Paesi Europei, mutualistico, dove il bene Salute, è garantito dallo Stato ed è un diritto dei cittadini ma nei limiti della copertura assicurativa sociale (compartecipazione dei lavoratori e dei datori di lavoro) per poterlo definitivamente annientare portandolo al libero mercato dove il bene Salute diventa un qualsiasi bene di consumo come negli USA.


Durante la suddetta “cerimonia” è stata riproposta una breve storia del SSN mediante un filmato emozionale che ha mostrato l’Italia prima del 1978. Un’Italia senza un servizio sanitario e con la maggioranza dei cittadini senza assistenza sanitaria, in quanto, non lavorando non potevano essere iscritti ad una delle numerose mutue allora esistenti. Il filmato ha ricordato che la riforma 833/78, conquista per tutti noi italiani, abolì la mutualità dopo 32 anni dalla promulgazione della Costituzione Repubblicana che all’art.3 prevede la garanzia per tutti i cittadini di una assistenza sanitaria universale equa e solidale.
 
In un’atmosfera surreale in sala erano presenti insieme i rappresentanti dei cittadini, degli operatori sanitari, rappresentanti istituzionali e delle amministrazoni nazionali, regionali e locali, politici e tecnici. Chi per cercare di capire se si potesse fare ancora qualcosa per salvare questo SSN e chi per vedere se erano riusciti nel loro intento ovvero smantellare progressivamente quanto previsto dalla 833: prima attraverso la 502/1992, poi attraverso la modifica del titolo V della Costituzione sino all’attuale regionalismo “spinto” e “differenziato” pronti a sbandierare la necessità, non confortata però dai dati, del II e III pilastro necessari per salvare il SSN che però già danno per spacciato.
 
Tra i presenti alla cerimonia le uniche vittime esenti da colpe erano i cittadini e gli operatori sanitari, sia convenzionati che dipendenti. Veri eroi, gli unici a poter parlare presentandosi, come hanno fatto durante la cerimonia, con la frase “io sono il SSN” perché con il loro lavoro hanno permesso a quest’ultimo di arrivare a compiere 40 anni, garantendo bene o male la salute a tutti i cittadini italiani. E lo fanno sempre e comunque: senza contratto da 10 anni, senza turnover, con turnazioni impossibili ed in più vessati e vittime di campagne mediatiche vergognose, denunciati per qualunque cosa, vittime di cause temerarie istruite da avvocati senza scrupoli. Veri e propri bombardamenti mediatici criminali che hanno innescato azioni di violenza sfociate persino in omicidio.
 
La verità è che gli operatori sanitari sono gli unici ad oggi ad averci messo la faccia e non solo, mentre tutti gli altri, i produttori di burocrazia e non di soluzioni, rimangono al sicuro chiusi nei loro uffici, lontani dal pubblico.
 
E proprio gli operatori sanitari sono stati gli unici ad essere elogiati dal Presidente della Repubblica Sergio Mattarella nel discorso, fuori programma, che il Capo dello Stato ha tenuto in chiusura della cerimonia di celebrazione dei 40 anni del Ssn.
 
Così abbiamo lasciato il 2018 e ci prepariamo ad affrontare il 2019. Cosa ci riserverà?
 
Le liste di attesa? Se le premesse sono quelle che abbiamo visto sinora temo che si allungheranno sempre di più. La legge di Bilancio prevede solo per l’implementazione e l’ammodernamento delle infrastrutture tecnologiche, legate ai sistemi di prenotazione elettronica, lo stanziamento nel triennio 2019-2021 di € 150 milioni, il cui riparto è subordinato a un decreto ministeriale previa Intesa Stato-Regioni. Altri soldi buttati al vento. Infatti, non serve a niente stanziare risorse solo destinate alle infrastrutture tecnologiche e informatiche “per migliorare il processo di governance delle liste d’attese” senza potenziare il territorio, in particolar modo la specialistica ambulatoriale territoriale e senza aumentare la necessaria offerta di prestazioni che negli ultimi 25 anni è sempre stata più penalizzata. Inoltre è fondamentale che le modalità di riparto tengano conto delle attuali differenze regionali in termini di infrastrutture tecnologiche disponibili e di specialisti ambulatoriali.

Ma è meglio non parlarne. Lo dicono alcuni esperti “illuminati” che le liste di attesa non sono risolvibili, anzi secondo questi “veri esperti della materia” maggiore è l’offerta, maggiore sarà la lista di attesa che poi si creerà. E così buona parte degli amministratori pubblici, politici e tecnici di tutta Italia al grido di “abbattiamo le liste di attesa”, anzi “governiamo le liste di attesa”, hanno preso alla lettera questa teoria e quindi hanno semplificato sempre più il governo delle liste, eliminandole, facendo sparire prima gli specialisti dal territorio e l’offerta di prestazioni specialistiche e continuando poi anche in ospedale.

Infatti se si elimina l’offerta, quindi i medici specialisti, spariscono automaticamente le agende e quindi, sparite le agende, non ci sono più liste di attesa; “elementare Watson” direbbe il famoso personaggio di Conan Doyle.
 
Gli accessi impropri al pronto soccorso? Sono chiaramente collegati alle liste di attesa. Infatti gli accessi al Pronto Soccorso sono aumentati a dismisura in tutta Italia e maggiormente in quelle Regioni dove hanno operato per lo più questi “esperti Illuminati” venuti da prestigiose Università – che hanno scambiato la cura del cittadino in un “prodotto” e i sanitari “in operai a basso costo”, trasformando la mission del Servizio Sanitario, che era quella di dare salute ai cittadini, in una riduzione lineare dei costi tagliando in questo modo anche le prestazioni di “qualità a garanzia della salute delle persone”, definanziando e bloccando i contratti collettivi nazionali e gli accordi collettivi nazionali privilegiando il precariato e i contratti anomali a partita IVA.
Ma torniamo agli accessi impropri al pronto soccorso.
 
Questi “esperti illuminati” li hanno subito catalogati come inappropriati e hanno gettato la croce sui quei pochi medici rimasti nel territorio e che secondo questi “ultimi” li inviano impropriamente al pronto soccorso per scoprire poi invece che l’80% di questi accessi avviene invece spontaneamente senza intermediazione alcuna in quanto è lo stesso paziente che non trovando le risposte proprio sul territorio desertificato in questi anni di offerta specialistica adesso le cerca ovviamente direttamente al pronto soccorso.
 
Ecco la prova. La regione Italiana con minor accesso al pronto soccorso, 24%, non è tra quelle più virtuose, o giudicate come benchmark, ma è la Campania, dove si trovano più specialisti ambulatoriali che riescono ancora a fare filtro all’accesso improprio. Di contro l’Emilia Romagna, con il 40%, è la Regione con maggior acceso al pronto soccorso. Questo perché è caratterizzata da una politica ospedalo-universiario-centrica e da una politica territoriale legata maggiormente solo alla Medicina Generale senza dare il necessario supporto specialistico territoriale. Quindi vanno tutti in ospedale al Pronto Soccorso.
 
Ma il finanziamento al SSN? Per il fabbisogno sanitario nazionale standard, 2019-2021, è confermato il miliardo già assegnato per il 2019 dal precedente esecutivo e previsto un aumento di € 2 miliardi nel 2020 e di € 1,5 miliardi nel 2021, per un incremento complessivo di € 4,5 miliardi nel triennio. Le risorse assegnate per il 2020 e per il 2021 sono però subordinate alla stipula, entro il 31 gennaio 2019, di una Intesa Stato-Regioni per il Patto per la Salute 2019-2021 che contempli varie “misure di programmazione e di miglioramento della qualità delle cure e dei servizi erogati e di efficientamento dei costi”.
 
Quindi Il testo della Legge di Bilancio 2019 si presenta, volendo essere ottimisti con discrete notizie per la sanità pubblica: aumento del fondo sanitario nazionale di € 3,5 miliardi che si aggiungono al miliardo già stanziato dalla precedente legislatura, fondi, come abbiamo detto, dedicati alla governance delle liste di attesa ed alle borse di studio per specializzandi e futuri medici di famiglia, oltre ad un incremento di € 2 miliardi destinati al programma di ristrutturazione edilizia e ammodernamento tecnologico.

I numeri sembrano in parte esserci, visto che l’incremento complessivo del fondo sanitario nazionale nel triennio è di € 4,5 miliardi, oltre alle risorse finalizzate. Tuttavia, nonostante la rilevanza dei bisogni attuali (rinnovi contrattuali, sblocco del turnover, eliminazione superticket, sblocco nuovi LEA), i € 3,5 miliardi che il Governo mette sul piatto della sanità sono però utilizzabili solo dal 2020 e legati inevitabilmente alla crescita economica attesa, ma al momento l’ISTAT certifica lo stop del PIL nel terzo trimestre del 2018 e la Commissione europea invia un’ulteriore richiesta di chiarimenti sulla manovra 2019.

Quindi poche risorse ma sufficienti per il rinnovo dei contratti e delle convenzioni solo se interverranno le Regioni. Parliamo del rinnovo contrattuale 2019-2021. Infatti per il personale dipendente e convenzionato gli oneri per i rinnovi contrattuali, nonché quelli derivanti dalla corresponsione dei miglioramenti economici al personale, sono posti a carico dei bilanci regionali cioè il personale sanitario rimane tagliato fuori dai fondi stanziati per i rinnovi contrattuali 2019-2021 e in assenza di risorse dedicate le Regioni saranno costrette a reperirle dal fondo sanitario.
 
Ma le Regioni le avranno accantonate? Ritornando a parlare del SSN, quindi dalla 502/92 in poi, abbiamo visto trattare la sanità da questi nostri “invidiabili” amministratori, sia politici che tecnici, come un semplice costo da ridurre e non come un investimento per la salute e il benessere delle persone o come motore di crescita economica del Paese.

Hanno inoltre permesso, ai vari politici di riferimento, di essere garanti di quei portatori di interessi economici e di tutela di quelle società di esternalizzazione dei servizi e di avere il controllo politico sulla schiera infinita di colleghi precari sempre più a tempo determinato e se possibile con contratti libero-professionali pronti a “ringraziare” ogni volta che si deve rinnovare il contratto.
 
Hanno inoltre inventato il problema della sostenibilità che si sa non è di natura squisitamente finanziaria, perché un’aumentata disponibilità di risorse non permette comunque di risolvere l’estrema variabilità nell’utilizzo di servizi e prestazioni sanitarie.
Di conseguenza, si comincia a prospettare con forza l’idea (guarda caso trasversale tra quasi tutti i partiti) di affidarsi al “secondo pilastro” per garantire la sostenibilità del SSN.
Roy Romanow nelle conclusioni della Commission on the Future of Health Care in Canada, di cui era a capo, sostenne che “il sistema è tanto sostenibile quanto noi vogliamo che lo sia”.  Non si tratta di un problema economico (quante risorse sono necessarie), ma si tratta di definire i principi che consentono di specificare i termini della sostenibilità di un sistema sanitario.  Troppo spesso la salute e la spesa per salute è stata considerata solo un tema di sanità, dimenticando gli impatti sul sistema economico e produttivo del Paese.

La sostenibilità del sistema sanitario è prima di tutto un problema culturale e politico. Da queste conclusioni è necessario ripartire.

In questi anni si è progressivamente fatta largo una raffinata strategia di marketing basata su un assioma correlato a criticità solo in apparenza legate (riduzione del finanziamento pubblico, mancanza di specialisti, aumento della spesa out-of-pocket, difficoltà di accesso ai servizi sanitari e rinuncia alle cure), alimentate dai risultati di appositi studi finanziati, guarda caso, proprio da compagnie assicurative. I Rapporti proposti da questi studi, RBM in testa, ogni anno analizzano, in dettaglio, il complesso ecosistema dei “terzi paganti” in sanità, le tipologie di coperture offerte, senza però evidenziare l’impatto analitico di fondi sanitari e delle polizze assicurative sulla spesa sanitaria e tutti i potenziali “effetti collaterali” del secondo pilastro, troppo spesso sottovalutati, sull’onda di un entusiasmo collettivo, dai rischi per la sostenibilità a quelli di privatizzazione, dall’aumento delle diseguaglianze, all’incremento della spesa sanitaria, dal sovra-utilizzo di prestazioni sanitarie alla frammentazione dei percorsi assistenziali.

Guardando i dati ISTAT, gli ultimi sono del 2016, la spesa sanitaria privata, che comprende anche prestazioni extra LEA e i consumi dettati da scelte individuali tra cui integratori alimentari e medicine non convenzionali, è stata pari a 37.318 miliardi di euro, di cui il 91% sostenuta direttamente dalle famiglie, cioè “out of pocket” e solo il 9% “intermediata”.

La spesa intermediata da polizze di assicurazione, mutue e fondi integrativi, ha un valore di circa “solo” 4,7 miliardi di euro, cui va aggiunta la cosiddetta “spesa fiscale”, nell’anno 2016 superiore a 3 miliardi di €.
Senza contare i costi fiscali, legati al boom del welfare aziendale, che presentano evidenti profili di iniquità se il risparmio di imposta, voluto dal governo Renzi, per coloro che ne beneficiano rappresenta un onere a carico di tutti i cittadini, anche i meno abbienti.
 
Quindi la spesa privata italiana di fatto non ha avuto quegli incrementi che i sostenitori dei secondi e terzi pilastri reclamizzano infatti l’incremento complessivo dal 2000 al 2016 è il più basso aumento pro-capite (1,8 %) tra tutti i Paesi OCSE.
Dunque, l’inarrestabile e così enfatizzato aumento è solo un allarme procurato ed una strategia per aprire la strada a questi soggetti penalizzando però il SSN.
 
Quindi possiamo affermare che quanto sinora dichiarato dai sostenitori dei “vari pilastri” non è vero. In più, richiamando l’affermazione riportata all’inizio del ragionamento di Roy Romanow, denunciamo la complicità della politica che per mantenere il SSN, minaccia l’alternativa tra aumento di tasse e calo di servizi.
 
Come sarà il nuovo anno? Questo 2019 purtroppo parte con presupposti caratterizzati, ancora una volta, da oscuri presagi confermati dallo stesso Capo dello Stato il quale nel suo discorso di fine anno ha voluto ribadire l’importanza del SSN universalistico a garanzia di tutti i cittadini invitando tutti noi a vigilarlo, presidiarlo e potenziarlo, con lo scopo di salvaguardarlo.
È quindi indubbio che tra i massimi sostenitori del Sistema, oltre agli operatori e a quei pochi politici che ancora credono nella possibilità di fare qualcosa di utile per la comunità, vi è il Presidente Mattarella, il quale vigilerà affinché il SSN, così come lo conosciamo, possa rimanere a tutela di tutti gli Italiani.  
 
Antonio Magi
Segretario generale Sumai Assoprof

04 gennaio 2019
© Riproduzione riservata


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