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Nei giudizi di responsabilità medica la probabilità statistica non è sufficiente ma serve un giudizio di elevata probabilità logica

Reato prescritto per due medici condannati per la morte di un paziente, ma la sentenza della Corte di Appello, per la Cassazione, si è basata su un “giudizio di elevata probabilità logica” e quindi è condivisibile. LA SENTENZA.

11 APR - Non basta la statistica a dimostrare il nesso tra omissione ed evento per condannare un medico, serve un giudizio di “elevata probabilità logica” fondato sia su un ragionamento deduttivo basato sulle generalizzazioni scientifiche, sia su un giudizio induttivo sul ruolo salvifico della condotta omessa. Giudizio che deve tenere conto della caratterizzazione del fatto storico e delle particolarità del caso concreto.

Ma nel caso specifico le prove c’ertano e la Corte di Cassazione – sentenza quarta sezione penale n. 11674/2019 - ha annullato gli effetti di una sentenza della Corte d’Appello per gli effetti penali solo in quanto prescritti, rigettando anche quelli civili nei confronti di due medici accusati di aver provocato il decesso di un paziente anziano.
 
Il fatto
La Corte d'appello di Milano ha confermato la sentenza del Tribunale con la quale due medici erano stati ritenuti resposnabili penalmente, a titolo di colpa generica (dovuta a negligenza, imprudenza e imperizia) e specifica (in violazione delle norme che disciplinano l'attività medica) - quali
esercenti la professione sanitaria (il primo primario del reparto di urologia e medico curante, il secondo urologo curante di turno) - del decesso di un paziente.


Al primo medico si è contestato di aver lasciato alla mera discrezionalità degli infermieri la somministrazione di antidolorifici senza protettore gastrico a un paziente anziano e da mesi defedato, non impedendo la formazione di ulcere duodenali e la perforazione di tre ulcere; a entrambi, di non aver diagnosticato tempestivamente la conseguente peritonite, erroneamente diagnosticando esiti di ascesso al rene destro, pur essendo le cisti renali già state diagnosticate nelle visite precedenti, provocando così la morte del paziente per shock settico evoluto in scompenso cardiocircolatorio.
 
La sentenza
Secondo la Cassazione la vicenda si articola in due momenti distinti: uno ha riguardato la scelta di somministrare l'antidolorifico Toradol al paziente; l'altro la valutazione diagnostica effettuata nella notte del suo decesso.

Per quanto riguarda il primo momento, la consulenza del P.M. aveva consentito di accertare che il paziente era stato trattato ripetutamente con quell'antidolorifico, farmaco utilizzato per il trattamento di sintomatologie dolorose che notoriamente può causare irritazione gastrointestinale, ulcera e sanguinamento.
 
Dalla data del ricovero e per alcuni giorni le somministrazioni erano state solo due, ma da quella data le condizioni del paziente erano peggiorate, con più manifestazioni di vomito e nausea e la somministrazione del farmaco era divenuta quasi giornaliera. Gli episodi di vomito non erano stati indagati e i dolori addominali erano stati trattati sempre con il Toradol. Il paziente doveva considerarsi a rischio moderato (ultrasessantacinquenne e affetto da co-morbilità: insufficienza renale cronica, grave infezione urinaria, diabete e obesità).
 
Come rilevato dai giudici del merito, l'insufficienza renale è patologia che - pur non espressamente indicata tra i fattori di rischio - va comunque considerata ai fini della prescrizione degli inibitori di pompa, poiché essa fa sì che il farmaco resti più a lungo in circolo, prolungandone gli effetti collaterali. Nel caso in esame, la somministrazione del farmaco fu lasciata alla discrezionalità del personale infermieristico e non furono prescritti gastroprotettori.
Il sintomo del vomito non era stato ricollegato dal medico a una peritonite, ma attribuito agli effetti dell'anestesia generale fatta prima dell'intervento di cistoscopia.

Da una lettura incrociata delle linee guida, il Tribunale ha concluso che un approccio diligente e prudente avrebbe dovuto condurre alla somministrazione di gastroprotettivi che avrebbero fatto registrare una riduzione del rischio di complicanze gastroduodenali del 40-50%, considerato che la somministrazione del Toradol si era protratta per più di dieci giorni, mentre la somministrazione dei gastroprotettori non è richiesta per soggetti con anamnesi negativa per ulcera peptica o con età inferiore ai 65 anni se non prolungata per più di 5-7 giorni.
 
Secondo la Cassazione “l'assunto secondo cui sarebbe ad oggi non chiara la genesi delle perforazioni che hanno determinato lo shock settico a causa del quale il paziwente è deceduto, è destituito di fondamento”.
 
“Le motivazioni delle sentenze di merito – spiegano i giudici -  partendo dal quadro delle evidenze fattuali raccolte nel processo, hanno ricostruito in maniera del tutto congrua e coerente con le prime il nesso causale tra la terapia antidolorifica erroneamente impostata dall'imputato e la produzione delle ulcere che hanno determinato la letale perforazione delle viscere del paziente. Il giudizio non si è fermato a livello di probabilità di verificazione dell'evento, ma ha attinto dagli elementi fattuali per accertare la validazione dell'ipotesi formulata, in perfetta aderenza ai principi ormai consolidati di questa corte di legittimità.
 
La Cassazione ha poi sottolineato che, relativamente all'errore nella diagnosi, “non è stata ricollegata al mancato controllo sull'operato del personale del reparto, bensì all'aver egli concordato con il secondo medico, sulla scorta degli stessi elementi di conoscenza di cui quest'ultimo disponeva, la diagnosi errata senza disporre l'acquisizone del parere dello specialista radiologo, pur in presenza del quadro sintomatico sopra descritto e dell'indirizzo diagnostico impresso (finalizzato, cioè, alla convalida di un interessamento peritoneale).

Secondo la Cassazione “la deducibilità del vizio in esame nel caso concreto non può travalicare i limiti del sindacato di legittimità con riferimento ai dedotti vizi della motivazione”.
 
Sindacato di legittimità che verifica che la motivazione:
a) sia "effettiva", ovvero realmente idonea a rappresentare le ragioni che il giudicante ha posto a base della decisione adottata;
b) non sia "manifestamente illogica", perché sorretta, nei suoi punti essenziali, da argomentazioni non viziate da evidenti errori nell'applicazione delle regole della logica;
c) non sia internamente "contraddittoria", ovvero esente da insormontabili incongruenze tra le sue diverse parti o da inconciliabilità logiche tra le affermazioni in essa contenute;
d) non risulti logicamente "incompatibile" con "altri atti del processo" (indicati in termini specifici ed esaustivi dal ricorrente nei motivi posti a sostegno del ricorso) in misura tale da risultarne vanificata o radicalmente inficiata sotto il profilo logico.
 
La Cassazione sottolinea che l'approfondimento istruttorio della Corte d’Appello ha consentito di convalidare l'affermazione secondo cui la perforazione peritoneale era già avvenuta “rendendo tardivo ogni intervento chirurgico successivo alle sei ore; l'intervento tempestivo sarebbe stato salvifico e non fu approntato a causa dell'errore nella diagnosi, sulla cui evitabilità (e conseguente rimproverabilità agli imputati) la corte territoriale ha opportunamente sottolineato l'esistenza dei segni clinici e strumentali tali da poterla effettuare, tenuto conto delle verifiche pur inizialmente orientate in maniera corretta e del dato evidenziato dai periti, secondo cui una diagnosi differenziale di perforazione del duodeno era possibile sin dalla prima Tac”.
 
“Inoltre, il giudice d'appello, per fondare il giudizio di rimproverabilità della condotta anche in termini di imperizia grave, ha richiamato la circostanza (peraltro comune a entrambi gli imputati, alla luce dell'accertata identità delle fonti di conoscenza dei quali i due disponevano allorchè concordarono la diagnosi errata) che il chirurgo addominale aveva preso in considerazione la diagnosi corretta in alternativa a quella incentrata sull'area renale, mentre l’altro medico aveva scartato la seconda (errata) senza tuttavia sondare la prima e formulando una ulteriore diagnosi, a sua volta errata”.
 
Secondo la Cassazione si tratta di un percorso motivazionale del tutto congruo, logico e non contraddittorio, coerente con le evidenze acquisite nel corso del giudizio di primo grado, ma anche con l'accertamento peritale disposto in appello, “alla stregua della precisazione doverosamente
operata in premessa dalla corte territoriale, che sottrae la sentenza impugnata alle censure formulate da parte ricorrente”.
 
La sentenza deve pertanto quindi aessere annullata senza rinvio agli effetti penali perché il reato è estinto per prescrizione, con rigetto dei ricorsi agli effetti civili “e condanna dei ricorrenti alla rifusione delle spese sostenute dalle costituite parti civili”.
 
Secondo la Cassazione quindi il giudizio non si è "fermato a livello di probabilità di verificazione dell'evento", ma ha "attinto dagli elementi fattuali per accertare la validazione dell'ipotesi formulata, in perfetta aderenza ai principi ormai consolidati" della giurisprudenza di legittimità.
 

11 aprile 2019
© Riproduzione riservata


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