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Controllo della prescrizione o controllo della professione?

02 OTT - Gentile Direttore,
con il decreto numero 75 del 25 luglio 2013 la Regione Veneto ha approvato un documento con cui “si approvano le linee di indirizzo per l’impiego dei Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO) e si individuano i Centri Regionali autorizzati alla prescrizione del farmaco Pradaxa (Dabigatran Etexilato) indicato per la prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica in pazienti adulti con fibrillazione atriale non valvolare con uno o più fattori di rischio”. L’allegato 2 del documento elenca i Centri Autorizzati alla prescrizione, vengono indicate per ogni AULSS le strutture cui viene deputata la prescrizione (in pratica coincidono con alcune Unità Operative o Divisioni di Medicina, Cardiologia o Geriatria dei vari ospedali regionali). Tali centri dovranno compilare la scheda di raccolta dati informatizzata di arruolamento che indica i pazienti eleggibili, il piano terapeutico e la scheda di follow-up secondo le indicazioni pubblicate sul sito dell’Agenzia.
 
Il medicinale infatti è soggetto a prescrizione medica limitativa (RRL), vendibile al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti quali cardiologo, internista, neurologo, geriatra ed ematologi che lavorano nei centri di trombosi ed emostasi. Per ottimizzare l’appropriatezza prescrittiva la Regione Veneto ha allo scopo attivato un Tavolo Tecnico composto dalle principali rappresentanze degli operatori sanitari con specifiche esperienze professionali in campo cardiologico, neurologico, farmacologico del SSR, comprese rappresentanze della Medicina Generale per la definizione di un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale. Per questo in ogni Azienda ULSS, Azienda Ospedaliera e IRCSS sarà istituito un team aziendale multidisciplinare che veda rappresentati tutti i reparti e i servizi autorizzati alla prescrizione dei NAO, comprese le unità delle strutture private autorizzate, I Servizi Farmaceutici Territoriali, Ospedalieri e i Medici di Medicina Generale, che avrà il compito di ottimizzare il percorso del paziente in terapia con NAO, dalla presa in carico al monitoraggio e gestione dei pazienti in terapia, così come il monitoraggio della spesa farmaceutica associata ai NAO.

 
Il coordinatore del team aziendale, nominato dal Direttore Generale, sarà preferibilmente individuato tra gli specialisti in cardiologia o internisti. Nel testo del Decreto si sottolinea come la gestione del paziente TAO necessita di personale medico, infermieristico e laboratoristico formato e competente, e si conferma il l ruolo fondamentale dei Centri per la sorveglianza della terapia anticoagulante (Centri CSA o TAO) e nell’ottica di una presa in carico condivisa del paziente con FA, si auspica l’adesione dei diversi operatori ad un Registro informatizzato che renda condivisibili le informazioni del paziente. Si legge anche che la riorganizzazione in atto della medicina Generale in Aggregazioni Funzionali Territoriali e Medicine di Gruppo Integrate dovrebbe ulteriormente favorire la gestione dei pazienti in NAO, inoltre percorsi audit saranno avviati e monitorati da gruppi multidisciplinari locali (MMG, infermieri, medici e farmacisti pubblici, Centri TAO).
È assolutamente evidente che la Regione Veneto si pone il problema dell’impatto economico che l’introduzione del Dabigatran ha sulla spesa sanitaria e che si propone con il decreto 75 di controllare che il farmaco sia prescritto solo quando necessario. Ma il testo del decreto induce ad alcune considerazioni che dovrebbero farci riflettere.

La prima considerazione è che l’introduzione del Dabigatran in terapia ha comportato l’individuazione di almeno 8 nuovi livelli organizzativi coinvolti: 1. Tavolo tecnico regionale, 2. Centri regionali autorizzati, 3. Team aziendale, 4. Coordinatore team aziendale nominato dal Direttore Generale ULSS, 5. Centri CSA o TAO, 6.Registro degli operatori, 7. Aggregazioni funzionali e Medicine di gruppo, 8. Gruppi multidisciplinari locali.

La seconda considerazione è che l’individuazione di Centri Autorizzati alla prescrizione pone ancora una volta in evidenza la discriminazione fra professionisti e fra professionalità: è specialista di fatto solo il medico del Centro Autorizzato e in ogni caso la Medicina Generale, disciplina principe delle patologie croniche, viene esclusa (come sempre) dalle specialità; per la Medicina Generale c’è bisogno di sottolineare nel testo del decreto che al Tavolo Tecnico regionale e nel Team Aziendale sono comprese sue rappresentanze (non è affatto naturale infatti che ciò avvenga). Il decreto individua così una scala di valori alternativa ai valori professionali, al merito, alle conoscenze e alle abilità. Non solo, la presa in carico del paziente in terapia con NAO dovrà essere (ipocritamente e coattamente) “condivisa”.
 
Ancora una volta appare in tutta la sua drammaticità il peccato originale della Medicina Generale italiana: la sua esclusione dal mondo accademico e l’assenza di una specialità in Medicina di Famiglia nell’Università italiana. L’unico limite che hanno alla prescrizione i medici di famiglia (e gli altri specialisti) degli altri paesi europei è di tipo economico, non esistono limiti professionali. I colleghi belgi devono, prima di prescrivere il farmaco, chiedere il rimborso alle assicurazioni sociali; in Olanda i medici di famiglia prescrivono sia in dabigtran che rivaroxaban sulla base di accordi locali (lo possono prescrivere anche gli altri specialisti) e quello che è interessante è che, in seguito ad un accordo tra ministero e industrie farmaceutiche, il prezzo dei farmaci cala con l’aumentare del numero dei pazienti trattati. In Croazia il farmaco è prescritto dal medico di famiglia ma non è pagato ancora dalla assicurazione nazionale. In Austria è prescritto dai medici di famiglia (e anche specialisti) per la prevenzione delle trombosi dopo interventi ortopedici su anca e ginocchio e fibrillazione atriale non valvolare, le assicurazioni sociali verificano il caso e danno la loro approvazione per la prescrizione. Solo in Slovakia e Romania la prescrizione del dabigtran è limitata agli specialisti ma non mi risulta che ci sia fra questi discriminazione professionale.

La terza considerazione è che ancora una volta si da quasi per scontato che Aggregazioni Funzionali Territoriali e Medicine di Gruppo Integrate siano in grado di favorire una migliore gestione dei pazienti in terapia con NAO. In realtà gli studi finora fatti hanno evidenziato come non ci sia differenza significativa nella gestione delle patologie croniche tra medicine di gruppo e singoli medici (Group versus single handed primary care: a performance evaluation of the care delivered to chronic patients by Italian GPs. Health Policy. 2013 Jun 22.). Il decreto sembra dimenticare che il rapporto continuativo, di fiducia, tra una persona e il suo medico è fondamentale e che la prescrizione di un farmaco non è mai condivisa ed è sempre responsabile (abile a rispondere) della terapia chi ha firmato la ricetta.

L’introduzione dei nuovi anticoagulanti è stata l’occasione, ancora una volta, per individuare nuovi livelli decisionali, gruppi di lavoro e registri che hanno di fatto estromesso la Medicina Generale dalla gestione dei pazienti con fibrillazione atriale con indicazione al trattamento con i NAO e, ancora una volta, è stata l’occasione per sottolineare la necessità di “condivisione” e “aggregazione” che probabilmente hanno altro fine che quello di migliorare il trattamento, già più che codificato, dei pazienti in terapia anticoagulante.
 
Giuseppe Maso
Responsabile Corso di Medicina di Famiglia
Facoltà di Medicina e Chirurgia. Università di Udine 


02 ottobre 2013
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