Competenze infermieristiche. Si affronti con i medici il processo di cambiamento

di Marcella Gostinelli

28 APR - Gentile Direttore,
seguo con interesse particolare da sempre il dibattito sulla evoluzione delle competenze infermieristiche e più volte sono intervenuta dichiarandomi fortemente critica sulla bozza di accordo, in particolare sul metodo adottato e sulla considerazione fatta che la sola specializzazione tecnica possa essere sufficiente per far evolvere le competenze infermieristiche ; questa volta intervengo perché ho bisogno di capire meglio in quanto vi sono passaggi e interventi che a me sono poco chiari e quindi uso questo prezioso spazio per chiedere delucidazioni e prendere definitivamente atto che se non ho capito è solo per mio demerito.
 
Leggo tutto ciò che posso sull’argomento e debbo dire che non c’è proprio tanto in merito, se non la voce appassionata del prof. Cavicchi e quella, oggi , giustapposta dell’intersindacale medica. Il resto tace. Per resto intendo i collegi, tutta la dirigenza infermieristica, che sembra inesistente, se non la voce del collega Marcello Bozzi, comunque sempre molto prudente e quella dei tantissimi colleghi, dei sindacati, ad esclusione di Nursind che è nato per cercare di colmare il divario esistente tra norma e prassi e che collega strategicamente i contesti di azione della vita lavorativa infermieristica alle questioni relative alle riforme, per esempio quella del Titolo V. Ammirevole perché di ciò che accade davvero nei luoghi di cura si sa ben poco, c’è poca divulgazione e quindi poca consapevolezza di cosa serva sul serio. Invece il segretario di Nursind sembra saperlo bene e di ciò mi rallegro. Questo silenzio potrebbe significare che sono tutti d’accordo con la bozza di documento e che pertanto non hanno neanche bisogno di far capire a quei pochi che non hanno capito; oppure, potrebbe significare che c’è poca chiarezza e nel dubbio meglio non esporsi perché tanto in pratica niente mai cambia.  
Ho letto l’ interessante intervista che la collega Chiara D’Angelo ha fatto a Cavicchi su “Infermieristicamente" (Nursind) e sulla quale mi esprimerò meglio in un altro momento per non appesantire troppo questo; ho letto anche quello che Cassi ha scritto su QS il 22 aprile: ”Lorenzin apra subito un confronto con i medici”. Ho pensato che se il Ministro Lorenzin non avesse firmato quella bozza, per Cassi e per tutta l’intersindacale medica non ci sarebbe stata la necessità impellente di cooperare, di coevolvere perché non mi risulta che vi sia mai stata prima; eppure di elementi critici, ma interessanti per la coevoluzione ce ne sono e ce ne sono stati tanti. Non mi risulta che l’intersindacale medica abbia mai avuto la necessità di invitare, in tavoli di lavoro medico, gli infermieri per discutere sulla necessità di rimotivare i medici o gli infermieri. Si, perché anche gli infermieri sono demotivati, bistrattati dal sistema, anche gli infermieri sono mal pagati, soffrono, sono pochi, anzi in confronto sono meno dei medici, anche gli infermieri non sono riconosciuti dalla politica, e quindi avremmo potuto già iniziare la coevoluzione, la cooperazione, cosa mancava per poterlo fare Dott.Cassi?
 
Poco credibile, dunque, la dichiarata necessità di coevolvere e di cooperare con gli infermieri e ancor meno credibile, dal mio punto di vista, è il fatto che l’intersindacale medica condivida davvero il pensiero di Cavicchi sulla coevoluzione per armonizzare l’atto medico e le competenze avanzate infermieristiche. Non ci credo e mi meraviglierò molto se il prof. Cavicchi a sua volta non si meraviglierà di questa “spavalderia comunicativa" dell’intersindacale; la spavalderia di chi comunica pensando che chi riceve un messaggio possa comprenderne l’enunciato e non anche l’intenzione; dimenticando, senza imbarazzo, il linguaggio ed i toni usati nelle osservazioni alla bozza di documento, e durante tutta la discussione relativa. Il linguaggio del potere relazionale, cioè quello del potere di qualcuno su qualcun altro; a noi infermieri interessa il potere personale interno, "Potere non a somma zero, ma aumentabile o diminuibile in maniera non limitata a priori" (M.Bruscaglioni, S.Gheno, 2010).
 
Cavicchi ci insegna che quel genere di linguaggio non è il linguaggio a cui la filosofia della cooperazione deve riferirsi, proprio perché non permette di affrontare aspetti fondamentali della esperienza umana e professionale ( I.Cavicchi, la clinica e la relazione, Bollati Boringhieri, 2004), presupposto per la cooperazione. Mi si obietterà che queste sono , in senso estensivo, “delicatezze corporativistiche”, sostengo invece che sono dati di fatto che non permettono di pensare bene.
 
Allora la questione, per l’intersindacale, non è la coevoluzione che, a sentir loro, mancherebbe con la firma del Ministro Lorenzin al documento, ma l’aver perso il treno della “dominanza medica” e l’essersi accorti di averlo perso solo quando è passato quello della “presenza infermieristica nel sistema"; è come se i medici, viaggiando su dei treni regionali, si fossero accorti delle frecce argento quando hanno visto gli infermieri viaggiarci e per questa svista incolpassero gli stessi infermieri. Avrei creduto al Dott. Cassi se avesse avuto a cuore prima la coevoluzione, ma non necessariamente anni prima, anche solo mesi prima. Detto ciò però vorrei sottolineare che anche io, come Cavicchi, penso e l’ho sempre pensato, che la coevoluzione sia l’idea possibile e che definire le nuove competenze infermieristiche, specialistiche, avanzate sia riduttivo - io preferirei definirle “nuove competenze tecniche” - e che definirle avanzate sia anche fortemente limitante la crescita dell’intero sistema delle macrorelazioni; sistema in cui gli infermieri potrebbero essere uno dei nodi di rete di comunità ed ospedalieri perché capaci di implementare programmi infermieristici di policy, previa acquisizione di competenze avanzate per l’ interfaccia.
 
Penso anche io che serva un progetto comune di cooperazione, ma se questo progetto serve, servono prima le definizioni dei controfattuali (Cavicchi2013); serve di mettersi d’accordo nella scelta dei controfattuali. Serve di cambiare il rapporto tra clinica ed assistenza?
 
Allora, servono infermieri generalisti, esperti, specialisti, coordinatori, dirigenti autori di organizzazioni e promotori di programmazioni; i controfattuali ? Interventi sulle prassi e sul sistema universitario (del Vecchio e e De Pietro 2011), interventi volti a non sostituire profili professionali con livelli retributivi elevati con figure con retribuzioni inferiori (rapporto OASI 2013) , innovazioni organizzative e di gestione operativa degli ospedali e della comunità che necessitino del personale delle professioni sanitarie per una nuova conoscenza del cittadino-malato, esperienze italiane che portino a capire se lo skill mix change consiste in un trasferimento di saperi e attività fra gruppi professionali diversi, ( skill mix change verticale), compresi gli operatori socio sanitari, o se consista in una maggiore formazione e valorizzazione della stessa professione che è chiamata a usare tutte le sue potenzialità in maniera autonoma e responsabile (skill mix change orizzontale) e se fosse realmente cosi vorrei interventi , controfattuali, di nuova gestione delle risorse umane a livello di Azienda sanitaria, e se fosse cosi vorrei non più interventi tampone attivati in condizioni di emergenza o quando cambiamenti organizzativi portano a rotte obbligatorie, forzate, ineludibili, ma determinatesi appunto fuori da una strategia governata di skill mix change.
 
Credo che per tutto quanto detto, il fatto che il Ministro Lorenzin firmi o no quel documento non sia cosi determinante per la complessità della questione. Ritirare una firma significherebbe solo impedire agli infermieri di diventare specialisti, cosa che in altri paesi europei e non, già avviene e dove si è dimostrato ,come si dice nel rapporto Oasi 2013, che si può fare e tutto senza danno alcuno, ma con maggior soddisfazione anche del malato.
 
Firmarlo, senza proseguire con un progetto strategico pluripartecipato, invece non porterà, a mio avviso, ad un arricchimento (enrichment o enhancement), per gli infermieri, nelle funzioni, ma ad un trasferimento di compiti ed attività da un gruppo professionale ad un altro senza nulla aggiungere. D’altra parte un progetto di cooperazione senza definire prima i controfattuali andrebbe, secondo me, poco lontano per gli infermieri ed i medici continuerebbero a “viaggiare su treni regionali”.
 
Quindi penso che la politica dovrebbe dare avvio ad una strategia di cambiamento di sistema attraverso una nuova programmazione (Cavicchi, 2013) che coinvolgesse, nelle aziende, tutte le direzioni (personale, sanitaria, infermieristica, sindacale) nelle province tutti i collegi, nei comuni i cittadini di ogni comunità, per capire cosa ne pensano in merito. Penso che dovremmo poi darci un metodo di governo del cambiamento dell’organizzazione del lavoro aziendale, e penso anche che in ogni azienda si dovrebbe realmente sciogliere il nodo concettuale: il cambiamento della combinazione di figure professionali richieste per prestare assistenza sanitaria ai malati (skill mix secondo Richardson et all, 1998,) nella nostra azienda e nella nostra comunità è necessario? Se sì, per essere conseguenti, sarebbe indispensabile distinguere se in quella realtà si tratterebbe di un fenomeno sostitutivo o di arricchimento professionale? Ed agire di conseguenza e secondo ciò che è.
 
Sono infatti convinta che non si debba generalizzare perché tutto dipende dai processi culturali, sociali che si sono determinati in ciascun contesto e penso che non si possa prescindere dalla loro conoscenza per essere efficaci e produttivi nel cambiamento. Ed è, secondo me, in questa fase progettuale che i medici e gli infermieri dovrebbero affrontarsi in un processo dialogico conoscitivo per poi cooperare in processi formativi e poi di cambiamento o già in processi di cambiamento perché culturalmente pronti.
 
Per quanto riguarda il problema della rappresentanza per la professione infermieristica direi che la dirigenza aziendale infermieristica è, generalizzando e dunque penalizzando qualcuno, decisamente inadeguata a rispondere alle pressioni congiunturali e strutturali determinate dalle esigenze di cambiamento paradigmatico, per mancanza di una strategia condivisa prima di tutto con gli infermieri di linea. La questione della rappresentanza però richiede uno spazio a sé, da me già occupato, con approfondimento lucido e coraggioso. Non mancherò.

Marcella Gostinelli
Infermiera, dirigente sanitario 

28 aprile 2014
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