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26 GIUGNO 2016
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Tsrm e radiologi. Le rispettive competenze non le possono decidere collegi e società scientifiche

13 GEN - Gentile direttore,
desidererei intervenire sulla cosiddetta "vicenda Marlia", in relazione alla sentenza di assoluzione dei tecnici sanitari di radiologia medica e ai recenti commenti e circolari della Federazione TSRM, in uno con un documento a firma congiunta SIRM/SNR, nel quale vengono chiariti ruolo e responsabilità del radiologo, a fronte di quelle che vengono considerate “prese di posizione” della Federazione TSRM.
Senza entrare nel merito delle note di Federazione e SIRM/SNR, pur meritevoli di analisi, ritengo che su giustificazione e consenso informato vada fatta una piccola ma necessaria chiosa, con l'auspicio che questo intervento possa essere visto da altri come uno stimolo per chiarire definitivamente la questione, sempre che un chiarimento sia effettivamente voluto.
 
Per quanto riguarda la giustificazione preliminare, va subito detto che l'articolo 3 del d.lgs 187/00 ne prevede in sostanza due livelli:
1) una giustificazione preliminare per nuovi tipi di pratiche prevista dalla lettera a) del comma 2 dell'articolo 3 del d.lgs 187/00 “tutti i nuovi tipi di pratiche che comportano esposizioni mediche devono essere giustificate preliminarmente prima di essere generalmente adottate”, che è un processo di giustificazione da attivare una tantum al solo fine di adottare nuove pratiche radiologiche che devono considerarsi, per mero assunto logico, inesistenti fino al momento precedente il loro inserimento nel novero delle pratiche radiologiche disponibili.

Questa tipologia di giustificazione va coordinata con il processo “circolare” di revisione previsto dalla successiva lettera b) ”i tipi di pratiche esistenti che comportano esposizioni mediche possono essere riveduti ogni qualvolta vengano acquisite prove nuove e rilevanti circa la loro efficacia o le loro conseguenze” che prevede la verifica continua della opportunità di utilizzare una determinata pratica radiologica qualora emergano elementi non noti al momento della sua generale adozione.
Tali elementi potrebbero, ad esempio, far ritenere in generale non più giustificato l'utilizzo di radiazioni ionizzanti in quanto disponibili nuove tecnologie parimenti efficaci e meno dannose per il paziente, come conferma anche il disposto della successiva lettera c), che dispone che “ il processo di giustificazione preliminare e di revisione delle pratiche deve svolgersi nell'ambito dell'attività professionale specialistica tenendo conto dei risultati della ricerca scientifica”.

2) Una giustificazione preliminare delle esposizioni mediche individuali, prevista dal comma 4 dell'articolo 3 del d.lgs 187/00 “tutte le esposizioni mediche individuali devono essere giustificate preliminarmente, tenendo conto degli obiettivi specifici dell’esposizione e delle caratteristiche della persona interessata. Se un tipo di pratica che comporta un’esposizione medica non è giustificata in generale, può essere giustificata invece per il singolo individuo in circostanze da valutare caso per caso”. Questa tipologia di giustificazione disciplina invece l'applicazione al singolo della pratica radiologica generale già adottata e postula necessariamente una valutazione delle caratteristiche della persona interessata, essendo in pratica un passaggio dal generale al particolare.
Anche in questo caso essa va coordinata con una ulteriore disposizione, il successivo comma 5, “Il prescrivente e lo specialista, per evitare esposizioni non necessarie, si avvalgono delle informazioni acquisite o si assicurano di non essere in grado di procurarsi precedenti informazioni diagnostiche o documentazione medica pertinenti alla prevista esposizione”, che conferma la previsione legale di un ulteriore passaggio giustificativo e di controllo, necessariamente individuale e comunque successivo alla giustificazione preliminare di cui al punto 1).

Per quanto riguarda il consenso informato, dalla sentenza di Marlia sembrerebbe emergere che una direttiva SIRM sia la fonte dalla quale si ricava che il consenso informato per pazienti in età fertile possa essere raccolto indifferentemente dal radiologo o dal tecnico di radiologia, a nulla rilevando che il comma 1 dell'articolo 10 del d.lgs 187/00 non annoveri, tra i soggetti abilitati ad effettuare l'anamnesi necessaria a fornire le informazioni per raccogliere il consenso informato, il tecnico di radiologia: “ Il prescrivente e, al momento dell’indagine diagnostica o del trattamento, lo specialista devono effettuare un’accurata anamnesi allo scopo di sapere se la donna è in stato di gravidanza, e si informano, nel caso di somministrazione di radiofarmaci, se allatta al seno”.
Quindi, anche in questo caso sono previste due fasi e anche qui abbiamo un successivo comma, il n. 2 il quale prevede che, qualora lo specialista radiologo non possa escludere la gravidanza, deve valutare la dose all'utero che se superiore al millisievert, pretende una maggior attenzione nel processo di giustificazione individuale, ma se è al di sotto di certo non la esclude.

Ora, personalmente ritengo che il d.lgs 187/00 regolamenti l'attività radiologica in maniera tanto logica e precisa da eliminare la necessità di interpretazioni; vengono chiaramente indicate le attività che lo specialista deve effettuare prima e dopo la eventuale delega al tecnico o all'infermiere, vengono esattamente individuati quali sono gli aspetti pratici delegabili, vengono esattamente specificati i significati di tutti i termini utilizzati per definire le attività oggetto di regolamentazione.
Va anche detto che l'obiettivo primario del decreto in parola che, ricordiamolo, è la attuazione della direttiva Euratom 97/43, non è stabilire rapporti numerici o professionali tra medici e tecnici di radiologia, ma è quello di fornire uno strumento per la “protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche”, ponendo una responsabilità in capo al soggetto che alla fine del processo di giustificazione può legittimare o meno l'utilizzo delle radiazioni ionizzanti sulla persona; non è in generale prevista, invece, una precisa gerarchia temporale sulla esecuzione di tale processo rispetto alla delega, lasciandone alla organizzazione del lavoro predisposta dai direttori delle strutture di radiologia ed ai relativi protocolli operativi la concretizzazione sul piano pratico.

Nello spirito del d.lgs 187/00, il metro per misurare la soddisfazione dell'utente e l'efficienza del servizio non è dunque la sola velocità di erogazione della prestazione radiologica, ma è la appropriatezza della stessa, con l'utente che non dovrebbe essere contento per aver fatto in tempi brevi una radiografia inappropriata, ma soddisfatto per averne evitata una inutile.
Si usa dire che a chiaro testo non va fatta oscura glossa ed invece di glosse ne sono state fatte, perché negli anni, invece di adattare la realtà radiologica al d.lgs 187/00 per verificarne l'impatto sul sistema, anche in vista del recepimento della prossima direttiva Euratom 2013/59, si è preferito procedere come se nulla fosse.
 
Ci troviamo quindi, a 14 anni dalla introduzione del d.lgs 187/00, con la federazione TSRM (Ente Pubblico con finalità regolate dalla legge) e SIRM e SNR (entrambe associazioni, società Scientifica e Sindacato), che controvertono sul ruolo di tecnici di radiologia e radiologi, con una che afferma l'autonomia del Tecnico di radiologia e l'altra che la esclude, una che afferma che delega non esiste, anche se è ancora prevista dal d.lgs 187/00 e dalla nuova direttiva Euratom 2013/59, l'altra che ne afferma l'esistenza; nella sua essenza la cosa è singolare, dato che sono gli stessi soggetti istituzionali che negli anni, nell'ambito della cosiddetta “area radiologica”, si sono dedicati alla produzione, a volte anche congiunta, di documenti, codici, circolari ed accordi.

In proposito va anche detto che, a fronte della presenza del Sindacato di categoria dei radiologi e di una loro associazione scientifica (e non del loro albo professionale, regolato dalla stessa legge istitutiva dell'albo del collegio dei TSRM), si nota la assenza sia delle società scientifiche dei TSRM sia degli altri Sindacati di comparto, con organizzazioni come la CISL FP chiamata a rapporto dalla federazione dei Tecnici di radiologia solo quando c'è la necessità di supporto e di solidarietà, salvo poi la totale esclusione nel momento degli accordi con SIRM ed SNR.
 
Ritengo che il ruolo di collegi e federazioni debba essere riportato nell'ambito della previsione legislativa, visto che in base al dettato dispositivo del D.lgs C.P.S. 233/46, collegi e federazione, oltre ad esercitare il potere disciplinare per violazioni di stampo deontologico e interporsi, ove richiesto, nelle controversie degli e tra gli iscritti, promuovono e favoriscono “tutte le iniziative intese a facilitare il progresso culturale degli iscritti”.
E' quindi il solo progresso culturale degli iscritti all'albo, inteso come processo educativo e formativo a valenza etica, calibrato su competenze attribuite dalle leggi dello Stato ad essere prerogativa di questi enti pubblici e non dunque la disciplina professionale la quale, a rigor di logica, dovrebbe essere loro preclusa in quanto un ente pubblico è vincolato nel fine dalla legge istitutiva, che nella specie non prevede alcuna valutazione ed intervento in relazione all'elemento professionale.

La professione va riportata prima nella esclusiva competenza legislativa dello Stato e poi contrattuale del sindacato, con quest'ultimo che non può limitarsi a cercare, acriticamente ed a posteriori, uno spazio contrattuale per recepire decisioni prese altrove, come il recente accordo sui profili professionali che tende a parcellizzare competenze professionali conquistate negli anni o come le istanze su una dirigenza la cui effettiva utilità per le strutture sanitarie e per i profili di riferimento andrebbe seriamente valutata.
Il percorso di sviluppo delle singole professioni non può procedere isolatamente, ma va piuttosto inserito in un discorso organico rapportato ad altre professioni, alle concrete difficoltà delle realtà lavorative, distanti anni luce dalle astratte previsioni “professionali” elaborate dalle federazioni e soprattutto con uno sguardo alla effettiva responsabilizzazione organizzativa, direttiva e gestionale della dirigenza Medica delle strutture complesse nelle quali effettivamente operano quotidianamente le professioni sanitarie, come previsto dal d.lgs 165/01 e dal D.lgs 502/92 e loro successive modifiche ed integrazioni.
 
Dr. Pasquale Cerino
RSU Cisl Fp

13 gennaio 2015
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