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Sabato 03 DICEMBRE 2016
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Se le linee guida diventano uno strumento più legale che scientifico

23 MAR - Gentile Direttore,
leggo sempre con attenzione gli interventi di Cavicchi in merito ai problemi dei Medici, degli Infermieri, e del Sistema Sanitario Nazionale in generale; problemi che sono sempre affrontati con chiarezza e con solide argomentazioni, ma sono stato colpito dalla veemenza argomentativa del suo articolo  “E’ il momento dei lineaguidari”.
 
Pertanto ho molto  apprezzato, dopo pochi giorni di riflessione, il secondo suo articolo “Io e gli amici lineaguidari. I malintesi da chiarire” espresso con pacatezza e con convincenti argomentazioni.
Concordo che solo la discussione consente di chiarire il proprio pensiero e, se affrontata con onestà intellettuale, di trovare soluzioni.
 
Non entro nel merito delle riflessioni sulle Linee Guida (LG) ma trovo valida la  posizione  critica di Cavicchi: “Le linee guida obbediscono ad una razionalità scientifica precisa definibile in tanti modi (convenzionale, procedurale, metodologica,  ecc) ma i loro scopi ne sottolineano il prevalente carattere strumentale. Oggi con questi strumenti  si cerca di  curare la gente e spendere di meno. Valutando le politiche sanitarie in essere.

Il rischio che mi preoccupa e che io chiamo “medicina amministrata” è quello, sulla spinta soprattutto  dell’economicismo, di dare corpo ad una medicina fondamentalmente proceduralista dedotta proprio dai postulati strumentali delle linee guida.”
 
Mi soffermerò su un aspetto dell’utilizzo delle LG quale risulterebbe dalle nuove disposizioni legislative ai fini della  valutazione della “perizia”  in tema di responsabilità professionale medica.
 
L’utilizzo delle LG nell’accertamento della responsabilità del medico era stato  introdotto dal “Decreto Balduzzi” del 2012 all’Art. 3, comma 1: “Fermo restando il disposto dell'articolo 2236 del Codice Civile, ai fini dell'accertamento della colpa lieve nell'attività dell'esercente le professioni sanitarie il giudice, ai sensi dell'articolo 1176 del codice civile, tiene conto in particolare dell'osservanza, nel caso concreto, delle linee guida e delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica nazionale e internazionale.”
Con decreto si afferma infatti che “L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve”.
 
Ecco la forzatura dei legislatori nell’impiegare le LG per  la valutazione della prestazione medica! Ossia per uno scopo diverso da quello per cui le LG sono state concepite e adottate dalla comunità medica a livello internazionale.
Sicuramente nel contesto invece nazionale italiano , oltre ai  criteri di elaborazione, condivisione, validazione, ufficializzazione e comunicazione delle LG sarà necessario valutarne anche l’impatto legale.
Sappiamo tutti la differenza tra il concetto di malattia e il malato che cerca da noi una cura per la sua malattia.
 
La prima: entità “astratta e codificata”,  il secondo: persona con caratteristiche  individuali diverse  per età, genere,  conformazione fisica, reattività, comorbilità, ecc.
Per salvaguardare tale secondo aspetto era stato inserito nel comma 1 del decreto Balduzzi, la dizione  ” …, nel caso concreto, ..”  finalizzata a riportare al caso individuale l’aspetto universale delle LG.
 
Analogamente  nella Legge sulla responsabilità professionale che andrà in discussione al Senato è stato inserita, con il contributo di Cavicchi, la frase “salve le rilevanti specificità del caso concreto”. Saranno sufficienti?
La mia preoccupazione è legata all’applicazione delle LG nel valutare la Responsabilità Omissiva del Medico.
 
Tale fattispecie di reato è disciplinata dall'art. 40, ultimo comma, del Codice Penale italiano. La norma precisa che "non impedire un evento che si ha l'obbligo giuridico di impedire equivale a cagionarlo". Tale comma equipara la posizione di colui che commette attivamente un reato a quella di colui che commette un reato non attraverso un'azione bensì a causa di un'omissione.
 
Sicuramente questo articolo, introdotto dal  Codice Rocco del 1930 (e concettualmente validissimo), non ne prevedeva l’applicazione nella valutazione dell’attività medica!
L'omissione è intesa come un "non fare", cioè un rimanere inerti di fronte al verificarsi di un evento.
 
Nel caso della mia specialità, la Radiologia, dopo avere effettuato un’indagine di cui si conoscono i limiti diagnostici, può significare  che non fare o non proporre ulteriori esami scientificamente considerati più idonei ad evidenziare la patologia sospettata potrebbe costituire, nella valutazione dei Giudici, un reato di omissione.  
 
Tipica la domanda al CTU: “esistevano altre indagini che avrebbero evidenziato la patologia?” Siamo sicuri che questo nuovo orientamento legislativo di utilizzare le LG sia sempre corretto applicato alla professione medica? Restando all’esempio della mia specialità, per quanto il Radiologo possa essere consapevole, preparato, aggiornato, non potrà mai essere al corrente di tutti i dati clinici riguardanti ogni singolo paziente che si trova ad esaminare  (e dove le Amministrazioni spesso valutano la “quantità” degli esami  e la riduzione delle liste di attesa a scapito del tempo necessario anche per un minimo di colloquio con il paziente) al pari del Medico Curante.  Né si può certo pensare ad un diagnosta –radiologo- che si sostituisce al  clinico.
 
Ma questo concetto “omissivo” si può applicare a tutte le  Specialità mediche!
A sua volta il Curante (medico di famiglia, specialista clinico, ecc) per tale preoccupazione si troverebbe costretto ad sottoporre comunque il Paziente all’eventuale esame previsto dalle LG relative alla patologia in questione anche se clinicamente non ne ravvede (in quello specifico paziente, o in quel momento o in quella fase della malattia) la stretta necessità. Con buona pace di tutti i tentativi di razionalizzare il ricorso agli esami specialistici nell’ottica del contenimento della spesa sanitaria così come  di limitare il ricorso ad esami radiologici non indicati  allo scopo di evitare di esporre sempre di più la popolazione alle radiazioni ionizzanti, secondo il principio di giustificazione che è alla base della radioprotezione.
 
Non entro qui nella valutazione di chi sia deputato a elaborare, convalidare ed emanare le LG, ma ricordo come la Corte di Cassazione,  su questo punto del decreto Balduzzi, ne abbia eccepito la legittimità in quanto  troppo vago . Si possono prevedere una serie di problemi al riguardo;  allo stato attuale su molte condizioni cliniche ci sono già più LG emanate da  Società scientifiche diverse (LG che di solito non sono mai del tutto identiche),  internazionali o nazionali (e che spesso rispecchiano orientamenti sociosanitari diversi), con molti o pochi iscritti, universitarie o ospedaliere, ecc.
 
Per non parlare magari di qualche normativa regionale italiana (e presumibilmente quelle della Regione X non saranno mai uguali a quelle della Regione Y) che le potrebbero limitare.
 
Oppure sarà qualche funzionario statale o regionale – non necessariamente medico – a fare un “sunto” o un “collage” di pubblicazioni in letteratura? E in una condizione italiana in cui il livello e l’offerta di assistenza sanitaria sono caratterizzate da forti disuguaglianze sul territorio nazionale, sarà possibile attenersi ai percorsi diagnostici consigliati nelle LG nonostante i problemi tuttora non risolti di accesso alle prestazioni diagnostiche e specialistiche teoricamente più indicate? Oppure potremmo essere incolpati di condotta omissiva per non avere applicato gli iter diagnostici ottimali?
 
In definitiva, nel momento in cui il ruolo delle LG viene di fatto ampliato, se non addirittura “forzato”,  portandole ad essere non più un riferimento strumentale(inteso proprio come “strumento” concepito per aiutare  i medici nell’esercizio quotidiano della loro  professione) ma uno standard di riferimento giuridico con cui valutare in ambito penale e/o civile la nostra condotta – e la nostra eventuale colpa professionale -  ritengo opportuno che le prossime LG che saranno elaborate tengano conto anche dell’aspetto “legale” delle stesse.
 
Adriano Fileni
Radiologo e Medico Legale

23 marzo 2016
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