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Logiche di mercato e bene del paziente. Il caso dei test diagnostici

23 LUG - Gentile direttore,
il grande sviluppo delle scienze e tecnologie biomediche e informatiche ha determinato negli ultimi decenni una profonda trasformazione della pratica medica (intesa come relazione di cura) e della stessa sanità, ( intesa come contesto organizzativo in cui si realizza la relazione medico/paziente).
 
La trasformazione è stata talmente profonda da rivoluzionare un momento fondamentale  della relazione di cura, ovvero il processo semeiotico di acquisizione delle necessarie informazioni sullo stato di salute/malattia del singolo paziente, premessa  fondamentale per programmare e attuare un appropriato  percorso assistenziale (preventivo, diagnostico, terapeutico e riabilitativo).
 
Alla semeiotica classica (anamnesi ed esame obiettivo) viene preferita sempre più la semeiotica tecnologica, ovvero le informazioni provenienti dal laboratori di analisi cliniche , dalla diagnostica per immagini e da molteplici laboratori strumentali.
 
Limitandosi solo alle informazioni provenienti dalla diagnostica di laboratorio, la letteratura scientifica ha documentato che i test di laboratorio analisi condizionano non meno del 70% dei PDTA, e che la gran parte degli sprechi e degli errori (più precisamente dell'inappropriatezza) viene effettuata nel momento della richiesta dei test (sovra- e sottoutilizzati) e soprattutto nel momento dell'interpretazione e utilizzo clinico dei risultati. 

La letteratura scientifica ha chiarito l'importanza della logica diagnostica di laboratorio a supporto della medicina clinica, definendo alcuni parametri sia al momento della richiesta dei test  (algoritmi diagnostici, efficienza diagnostica , predittività e quozienti di probabilità pre-test) sia al momento della definizione e interpretazione del referto (variabilità analitica e biologica, valori di riferimento di gruppo o interindividuali, variabilità biologica intraindividuale e differenza critica del test, livelli decisionali). Senza il governo di tali momenti di interfaccia tra clinica e laboratorio,  qualsiasi test di laboratorio rischia di diventare inutile e fonte di spreco.
 
Tale inappropriatezza è diventata così onerosa che alcune Assicurazioni private operanti nel Nord America non rimborsano più i test di laboratorio quando il referto e' solo alfanumerico, senza commento clinico.
 
La scelta di imporre vincoli amministrativi all'utilizzo dei test di laboratorio e diagnostici non può risolvere tale inappropriatezza della richiesta e dell'utilizzo clinico dei risultati; opportunamente è stato ritirato il relativo DM e, con la intesa raggiunta tra Ministero della Salute e Professione nella definizione dei nuovi Livelli Essenziali di Assistenza, il medico potrà continuare a prescrivere tutto quanto riterrà necessario alla tutela della salute dei pazienti. Si è posto così un argine alla "medicina amministrata".
 
Ma che succede se il test diagnostico, da essenziale informazione semeiotica, diventa un prodotto di mercato da produrre, da pubblicizzare e da vendere come un qualsiasi oggetto di consumo?
 
È proprio ciò che sta accadendo negli ultimi anni nel settore della diagnostica di laboratorio con la concentrazione dei punti di produzione (i mega laboratori), con il moltiplicarsi dei punti vendita di test (ambulatori, farmacie, supermercati,  ecc) e, dulcis in fundo, con la vendita online di test senza alcuna validazione scientifica ( test genetici falsamente predittivi, intolleranza alimentare ecc).
 
Il ricorso ai test di laboratorio nella logica di mercato, sempre più predominante, è foriera di danni al paziente e a tutto il sistema sanitario, pubblico e privato. È noto, infatti,  che se i risultati dei test di laboratorio vengono confrontati con i limiti di riferimento ricavati statisticamente dalla popolazione di riferimento, non è infrequente che qualche risultato sia al di fuori dei suddetti limiti; in particolare è stato stimato che, effettuando 20 test di laboratorio, ogni persona ha il 90% di probabilità di ottenere un risultato anomalo. Si innesca così un percorso diagnostico lungo e dispendioso fino a determinare la cosiddetta "sindrome di Ulisse", ovvero il vagare tra diversi centri sanitari alla ricerca di una patologia spesso inesistente.
 
I piani, pubblici e privati, di riorganizzazione dei laboratori  (mega centri di produzione, multipli centri prelievo, siti decentrati di mono-test e auto/test, test online) vengono proposti e spesso attuati in nome dell’efficienza (presunta e quasi mai verificata a consuntivo) , ma in realtà si sta portando a termine un processo già in atto da anni: l'azzeramento della logica diagnostica della patologia clinica e la perdita del valore semeiotico del test di laboratorio.
 
Tale valutazione sui processi di trasformazione in atto nella riorganizzazione della patologia clinica può essere estesa a tutti i settori della diagnostica medica (radiologica e strumentale). Anche qui, infatti, si tende a marginalizzare sempre di più la funzione diagnostica del medico, provocando la progressiva riduzione del valore semeiotico dell'atto diagnostico e determinando il massimo dell'inappropriatezza clinica e dello spreco di risorse finanziare pubbliche e private.
 
A fronte dell'attuale e  obsoleta organizzazione dei Servizi di diagnostica , ereditata dalla Sanità ospedale-centrica del secolo scorso, si sta affermando sempre più la logica di mercato: più efficienza (ricerca di  profitti e/o contenimento dei costi) per le Mega-Aziende, pubbliche e private, e meno servizi efficaci e appropriati alle persone. 
 
Il principio guida della necessaria riorganizzazione dei Servizi diagnostici è l'ottimale utilizzo clinico del test; si possono pure produrre milioni di test a costi bassissimi, ma sono tutti inutili se non incidono sugli specifici percorsi assistenziali.
 
In definitiva la Professione Medica, nell'epoca delle tecnologie e delle comunicazioni, dovrà impegnarsi affinché la indispensabile riorganizzazione dei Servizi diagnostici non vada attuata con una logica di mercato, ma vada programmata organizzata e gestita come fonte delle informazioni più preziose, quelle relative alla salute delle persone.
 
Emanuele Vinci
Presidente Omceo Brindisi

23 luglio 2016
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