Specializzazione in medicina generale. Perché la Fnomceo sbaglia/2

di Walter Mazzucco (Aim)

14 NOV - Gentile direttore,
la Federazione Nazionale degli Ordini Medici Chirurghi ed Odontoiatri, per il tramite della sua Presidente, ha espresso dubbi sul metodo col quale alcuni Parlamentari illuminati (Filippo Crimì,  Federico Gelli,  Manuela Ghizzoni, Giuditta Pini, Paolo Cova, Stella Bianchi, Margherita Miotto), hanno proposto un meritorio emendamento finalizzato all’istituzione nel nostro Paese, al pari di tutti gli altri Paesi dell’Unione Europea, di un percorso di integrato università-territorio di formazione specialistica di medicina generale e di cure primarie.
 
Inoltre, la Fnomceo ha tenuto a sottolineare come stia lavorando “da oltre un decennio su questo fronte, avendone il ruolo e le competenze specifiche”, avendo partecipato “a tavoli istituzionali” ed avendo prodotto “numerosi documenti con proposte avanzate di revisione e di riforma del percorso di studi e del DLgs 368/1999.”
 
Conseguentemente, la Fnomceo propone di riportare la questione in sede di un “Tavolo Tecnico professionale al quale possano partecipare tutti gli attori coinvolti, al fine di fornire, in materia di Formazione del Medico di Medicina Generale, soluzioni operative e risposte coerenti che scaturiscano da un processo di concertazione e di sinergie tra Professione, Università, Parlamento e Governo”, nei fatti chiedendo agli estensori dell’emendamento di desistere, per il momento, dal finalizzare la loro proposta.  
Ritengo opportuno intervenire nel dibattito, innanzitutto partendo dal merito della questione sollevata dalla Fnomceo, per ritornare poi anche sul metodo. Nel merito, l’articolato proposto è assai più complesso di quanto evidenziato dalla analisi affrettata della Fnomceo, in quanto interviene su più ambiti di interesse, introducendo numerosi aspetti positivi. Per inciso, con onestà intellettuale va ricordato che i medesimi Parlamentari hanno presentato due diverse formulazioni dell’emendamento tendente all’istituzione della Scuola di specializzazione di Medicina Generale e Cure Primarie (e questo potrebbe avere indotto in errore un lettore poco attento): una breve, depositata in Commissione Affari Sociali della Camera dei Deputati, ed una estesa ed articolata, presentata successivamente in Commissione Bilancio.
 
Intendo fare riferimento alla versione estesa che prevede, in primis, l’istituzione di una Scuola di specializzazione di Medicina Generale e Cure Primarie, quale naturale evoluzione della Scuola di specializzazione universitaria di Medicina delle Comunità e Cure Primarie e delle esperienze dei corsi regionali di formazione specifica di medicina generale, creando i presupposti per realizzare una necessaria osmosi tra università, territorio e le altre articolazioni dell’assistenza.  
 
Inoltre, viene riaffermato il concetto, in ossequio alle Direttive Comunitarie, che per l'esercizio dell'attività di medico chirurgo di medicina generale nell'ambito del Servizio sanitario nazionale è necessaria una formazione specifica, che verrà dunque comprovata dal conseguimento del diploma di specializzazione universitaria in medicina generale e cure primarie, non prevedendo in alcun modo la possibilità di equipollenza del titolo rilasciato da altri percorsi specialistici.
 
L’istituzione di tale percorso formativo, oltre che consentire l’adozione di un core curriculm specifico ed uniforme sul territorio nazionale, avrebbe significative ricadute positive per il medico in formazione (ex borsista), connesse all’adozione di un contratto di formazione con annessi diritti ed un sensibile incremento degli emolumenti percepiti.
 
Per rispetto delle migliaia di colleghi che, in questi anni, hanno intrapreso con grande dignità e dedizione il percorso della formazione specifica in medicina generale e che non sono stati valorizzati a causa di riconoscimenti economici non dignitosi, oltre che dall’assenza di tutele adeguate, in questa sede mi esimerò dal richiamare nel dettaglio la condizione del borsista di medicina generale. Anche perché, troppe parole, nel passato, sono state spese su questi argomenti ed, adesso, è venuto il momento di passare ai fatti.
 
Non a caso, l’ampio gradimento espresso sull’emendamento in parola è provenuto, in particolare, dai giovani medici e dagli studenti, sia attraverso i social network, che attraverso i comunicati di associazioni e comitati di categoria. Ed ampia convergenza sul provvedimento si era registrata, in passato, da parte dei Ministeri e delle Regioni, delle società scientifiche del settore, delle Università, da alcuni OMCeO ed associazioni professionali, ed adesso si sta parimenti registrando tra la maggioranza dei quadri dirigenti del sindacato dei medici di medicina generale, che ha saputo cogliere l’opportunità, che è anche una sfida, di creare i presupposti affinché i medici di medicina generale possano contribuire a pieno titolo alla docenza (la “docenza nella scuola è affidata nella misura di almeno il 50 per cento del totale a medici di medicina generale”) ed alla ricerca universitaria (“La normativa, i decreti ed i regolamenti vigenti in tema di settori scientifico disciplinari e di abilitazione scientifica nazionale viene conseguentemente adeguata”).
 
Tuttavia, sembra ancora sfuggire ai più la reale portata delle implicazioni conseguenti al recepimento della proposta emendativa. Infatti, c’è molto di più. L’emendamento disporrebbe l’adozione di una graduatoria unica nazionale per l’accesso a tutte le scuole di specializzazione universitarie, ivi incluso il percorso di formazione specifica di Medicina Generale, eliminando l’attuale disallineamento tra i due concorsi, che è causa di rinuncia di contratto o di borsa da parte di chi sia risultato vincitore in entrambe le selezioni, ponendo dunque le basi per la tanto auspicata semplificazione dell’organizzazione del concorso nazionale, ma anche per correggere, in sede di conseguente revisione dell’attuale regolamento che lo disciplina, tutte le criticità che si sono registrate nelle precedenti edizioni delle selezioni per l’accesso alle scuole di specializzazione di medicina; su tutte, l’eccessiva parcellarizzazione delle prove, sia nel tempo (attualmente si svolgono in quattro giornate) che nello spazio (in atto vengono utilizzate circa 450 sedi sul territorio nazionale). Le prove di concorso potranno quindi essere ricondotte all’espletamento nel corso di una singola giornata ed in un numero di sedi estremamente contenuto (una sede per macroarea o per Regione).
 
Con riferimento all’attribuzione dei vincitori di concorso alle scuole di specializzazione, invece, va rilevato come l’emendamento preveda che “all'esito delle prove è formata una graduatoria unica nazionale in base alla quale i vincitori sono destinati alle scuole di specialità nelle sedi prescelte o ai corsi di specializzazione in medicina generale e cure primarie nella regione dove il concorrente ha conseguito la laurea, in ordine di graduatoria”, aprendo all’ipotesi di importare il meccanismo di assegnazione dei contratti in adozione nel sistema spagnolo o francese, ma in ogni caso preservando per la medicina generale la specificità della territorialità su base regionale.
 
Un altro aspetto di interesse si riferisce alla introduzione di un “malus di punteggio per i concorrenti già in corso presso una scuola di specializzazione o presso il corso di formazione specifica in medicina generale ovvero già in possesso di un diploma di specializzazione o diploma di formazione specifica di medicina generale”, in modo da rendere più competitivi i neolaureati aspiranti specializzandi. Tale novità prelude alla semplificazione dei titoli curriculari valutabili, riservando un maggior peso all’esito della prova rispetto alle precedenti edizioni.
 
In ultimo, ma non da ultimo, verrebbero potenziate le competenze in atto poste in capo agli Osservatori della formazione specialistica ai fini dell’accreditamento delle scuole di specializzazione di area sanitaria, prevedendo anche la possibilità per l’Osservatorio Nazionale di avvalersi di “Enti che documentino specifiche competenze sul tema della valutazione e dell'accreditamento”, quali, ad esempio, l’AGENAS e l’ANVUR. Ed il combinato disposto tra l’istituzione della Scuola di specializzazione di Medicina Generale e Cure Primarie e l’evoluzione del sistema di monitoraggio continuo della qualità della formazione erogata dalle scuole di specializzazione consentirebbe, per la prima volta, di verificare la sussistenza nel tempo degli standard, dei requisiti e delle performance dei percorsi di formazione specifica di medicina generale. Inoltre, il sistema di accreditamento verrebbe esteso anche alle Scuole di area sanitaria riservate ai profili non medici, anch’esse, ad oggi, mai sottoposte a tali procedure.
 
Non sfugge, pertanto, come la platea che beneficerebbe delle innovazioni introdotte dall’emendamento è amplissima e sicuramente molto più consistente di una oligarchia professionale distratta, o di qualche Presidente OMCeO che, talora, sembra scambiare l’Ordine per un trampolino di lancio per l’ingresso in politica.
 
Ma, al di là di ogni polemica sterile, in questa sede vorrei richiamare l’attenzione sulla portata delle innovazioni che verrebbero introdotte dal recepimento dei contenuti del citato emendamento in Legge di Stabilità 2017, con particolare riferimento al capitolo della Medicina Generale e delle Cure Primarie. Infatti, mutando quando già previsto nel DIM n.68 del 4.02.2015 per l’attuale Scuola di Medicina delle Comunità e Cure Primarie, la frequenza della Scuola di Specializzazione in Medicina Generale e Cure Primarie consentirebbe al futuro medico di medicina generale specialista di acquisire non solo le competenze e le skills richieste per affrontare le nuove sfide imposte dagli attuali e futuri scenari di salute, ma anche una visione ed un approccio globale all’ambito delle cure primarie, tali da dotarlo di tutti gli strumenti necessari ad intercettare nel territorio il bisogno di salute espresso dalla popolazione generale ed, in particolare, dalla fascia anziana, fragile per definizione.
 
Con riferimento all’evoluzione delle competenze, su tutti, valga l’esempio della presa in carico di persone con patologie croniche anche nelle fasi terminali della malattia, aprendo dunque la possibilità dell’esercizio delle cure palliative anche da parte del medico di medicina generale.
Inoltre, la sintesi tra università e territorio, sancita in ambito formativo, consoliderebbe la diffusione della cultura della primary care, facilitando il processo di piena integrazione tra le varie articolazioni della sanità pubblica, dalla prevenzione alla riabilitazione, passando per la diagnosi, cura e follow up dei pazienti cronici, consentendo alle strutture ospedaliere di dedicarsi alle acuzie e di riqualificare la loro offerta assistenziale. Di ciò se ne beneficerebbero, ad ogni livello, tanto la qualità dell’assistenza quanto l’appropriatezza delle prestazioni erogate ai cittadini.
 
Sul metodo. Appare davvero difficile comprendere la natura dell'obiezione posta dalla Fnomceo, laddove, come è noto, occorre una legge di spesa per stanziare i fondi necessari all'evoluzione delle vecchie borse di studio, di cui oggi sono titolari i corsisti, in contratti di formazione specialistica. E la Legge di Stabilità lo è.
 
Inoltre, si fa notare come la semplificazione del concorso nazionale in un’unica selezione da espletarsi nella medesima data per l'accesso alle scuole di specializzazione e per la medicina generale, ovvero la possibilità di ricondurre la somministrazione delle prove a poche sedi, dalle centinaia attuali, di per sé produrrebbero nel tempo dei risparmi non indifferenti per le casse dello Stato, che potrebbero essere re-investiti sulla formazione post-lauream. D’altra parte, come ricordato dall’On. Crimì, presentatore dell’emendamento, se si ricorresse ad un disegno di legge, i tempi di approvazione si dilaterebbero notevolmente e, a quasi venti anni dall’approvazione del DLgs 368/1999, non ci si può permettere di cumulare ulteriori ritardi con riferimento al gap da colmare in tema di formazione specifica di medicina generale e cure primarie nei confronti dell’Europa. Già in passato autorevoli voci ce lo hanno ricordato, sia producendo evidenze che position papers.  
 
Per di più, come già precisato dal primo firmatario dell’emendamento, il “processo di concertazione e di sinergie tra Professione, Università, Parlamento e Governo” richiesto dalla Presidente della FNOMCeO in realtà vi è stato. Ed è emblematico il fatto che la medesima Federazione non solo non ne abbia fatto parte, ma non se ne sia nemmeno accorta, se non dopo la presentazione degli emendamenti oggetto di discussione.
 
Ma non è questa l’unica contraddizione che salta agli occhi. Infatti, in occasione della definizione della precedente Legge di Stabilità 2016, l’istituzione della Scuola di Specializzazione in Medicina Generale e Cure Primarie venne proposta dagli stessi Parlamentari, ma senza successo, non suscitando tuttavia rilievo metodologico alcuno, da parte della Fnomceo, in ordine all’opportunità di assumere tale iniziativa in seno ad una legge di spesa.
 
Né, si fa rilevare per inciso, la Fnomceo o quei pochi OMCeO provinciali che si sono dichiarati contrari alla riforma, in questi mesi e, soprattutto, in questi ultimi giorni, sono parimenti intervenuti, ad esempio, per esprimere un loro parere sulla vicenda dei medici vincitori ed idonei in posizione utile di concorsi a tempo indeterminato, espletati nelle Regioni sottoposte a Piani di rientro, le cui graduatorie sono prossime alla scadenza il 31 dicembre 2016. Sembra, pertanto, che per i citati OMCeO provinciali sia prioritario non perdere la gestione dei corsi regionali di formazione specifica di medicina generale, piuttosto che dedicarsi alle sorti di centinaia di medici precari in scadenza di graduatorie ovvero a spendersi per migliorare la qualità della formazione dei futuri medici di medicina generale.
 
D’altronde, appare del tutto evidente come il lavoro svolto dalla Fnomceo sul fronte della formazione specifica di medicina generale, nel corso di “più di un decennio”, non abbia i dato i frutti auspicati, al punto dal farsi “imporre” dalla politica una giusta ed indifferibile riforma di tale capitolo, certificando l’inerzia di chi dovrebbe essere responsabile del governo della Professione medica, a cominciare dal compito di delineare le competenze del medico del futuro, in questo caso del futuro medico di medicina generale. E, in questi anni, molte cose sono cambiate, in effetti, ma grazie ad una spinta proveniente “dal basso”, ovvero dalla componente più giovane della Professione Medica.
 
E’ stata razionalizzata l’offerta formativa delle scuole di specializzazione di medicina, è stato evoluto il sistema di accesso alle scuole di specializzazione di area sanitaria (che ha retto nonostante le gravi criticità registratesi nel corso della prima edizione del concorso nazionale e che è migliorato ma che necessità di essere ulteriormente perfezionato), sono state reperite ingenti risorse, per quanto ancora non sufficienti, da destinare alla formazione post-lauream del medico, e, adesso, si è prossimi all’evoluzione del sistema dell’accreditamento delle scuole di specializzazione di medicina. Negli stessi anni sono cambiati i vertici della Professione – qualcuno in verità è anche entrato in quiescenza, rimanendo tuttavia al suo posto - ma non sono cambiate le logiche e le dinamiche, nonchè la visione statica del passato.
 
La Fnomceo e gli Omceo, infatti, non dovrebbero limitarsi soltanto a produrre documenti ed analisi o a chiedere l’istituzione di tavoli tecnici, ma dovrebbero avere l’ambizione di essere i promotori del cambiamento.  Dovrebbero essere gli Ordini a disegnare la Professione del futuro, a produrre e suggerire alla politica proposte da tradurre in emendamenti e disegni di legge, e non viceversa, e dovrebbero sostenerle creando convergenze all’interno della Professione, a partire dalle giovani generazioni che, più di ogni altra componente, ne potranno beneficiare. Tuttavia, questa volta, sono state le giovani generazioni a vicariare l’assenza di chi è stato chiamato al governo della Professione, riuscendo col loro sforzo a far rientrare l’evoluzione della formazione specifica di medicina generale e, più estesamente il capitolo della formazione medica post-lauream, tra le priorità della politica nazionale, tanto del Parlamento, quanto del Governo nazionale. E questo, comunque, rappresenta un segnale positivo.
 
In conclusione, pertanto, mi permetto di suggerire ai vertici della Fnomceo di non disperdere preziose energie nel tentativo di affermare un’autorevolezza perduta attraverso lo stop a tale emendamento, bensì di utilizzare le medesime energie in iniziative ben più produttive, a cominciare dal varo di una riforma credibile  dell’Istituzione Ordinistica, tale da rilanciarne ruolo e competenze, oltre che ridefinire i confini operativi, atteso che la dimensione provinciale non appare più attuale.
 
Per quanto attiene il provvedimento in questione, invece, dalla Fnomceo chi scrive si attende un atto di discontinuità rispetto al passato, consistente nel dichiarare pieno sostegno a tale percorso riformista. Diversamente, della Federazione non rimarrà altro che l’idea di una entità che mira a “far saltare il banco” per ottenere in cambio l’istituzione di improduttivi tavoli tecnici.
A tutti gli estensori dell’emendamento in parola, su tutti agli Onorevoli Crimì e Gelli, invece, rivolgo un pubblico ringraziamento per quanto sino ad ora fatto, invitandoli a non desistere dal portare sino in fondo la loro azione, concretizzandola in questa Legge di Stabilità.
 
Questa fertile stagione di riforme del capitolo della sanità è nel suo culmine e non potrà essere rallentata ulteriormente dai soliti rituali e giochi delle parti, meno che mai dalle contrapposizioni tra le parti, che tanto male hanno fatto al nostro Paese ed alla Sanità italiana tutta. Alle più giovani generazioni di medici dico di guardare al futuro con fiducia, e con una rinnovata visione e cultura di sistema, continuando nella loro opera propositiva con orgoglio e con la consapevolezza di poter incidere sul cambiamento.
 
Walter Mazzucco
Presidente Associazione Italiana Medici (AIM)
Presidente Onorario Associazione Italiana Giovani Medici (SIGM)

14 novembre 2016
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