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Giovedì 21 NOVEMBRE 2019
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Tutti vogliamo un sistema sanitario universalistico. Il punto è come riuscire a mantenerlo

09 MAG - Gentile Direttore,
lo scorso 2 maggio il Professor Cavicchi è intervenuto nuovamente nel dibattito ospitato da QS sulla sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale e sul ruolo delle Forme Sanitarie Integrative nel nostro Paese rispondendo “per le rime” – come ha dichiarato – al mio articolo pubblicato del 21 aprile che, invero, commentava (come dichiarato) l’articolo “SSN verso mutue ed assicurazioni” apparso sempre su questa testata il 30 marzo scorso.
 
Considerati anche i toni particolarmente accesi utilizzati dal Professore, che comunque voglio ringraziare per il contributo al dibattito pubblico su di un tema così cruciale per il futuro del nostro Paese, mi permetto di richiedere ancora un po' di pazienza ai lettori di QS e al Direttore Fassari consentendomi di rispondere “con educazione” alle valutazioni espresse sul mio contributo.

 
In quest’ottica accetto, volentieri, l’invito del Prof. Cavicchi ad un “serio dibattito” sul futuro del nostro Servizio Sanitario Nazionale precisando tuttavia che, a mio avviso, l’analisi di qualsiasi sistema di sicurezza sociale non può essere effettuata esclusivamente su di un piano sociologico ma richiede indispensabilmente solide basi quantitative senza le quali rischia di non avere un adeguato contatto con la realtà.
 
L’universalismo
Se venisse chiesto a chiunque di noi di valutare un sistema sociale nel quale la soddisfazione di uno o più diritti primari è subordinato alla propria capacità reddituale ovvero alla possibilità più o meno ampia di ciascuno mettere mano al portafoglio, il coro di condanna sarebbe unanime. La nostra coscienza verrebbe immediatamente turbata dallo spregio di alcuni capisaldi della nostra Carta Costituzionale quali l’uguaglianza di tutti i cittadini, il diritto alla salute e la progressività dell’imposizione ai quali siamo stati educati e che abbiamo completamente interiorizzato.
 
Nel contempo, tuttavia, siamo stati in grado di accettare che un sistema sanitario come quello italiano incardinato sull’universalismo e sull’uguaglianza possa gestire in modo assolutamente diverso un cittadino calabrese (solo per riallacciarsi agli ultimi casi di malasanità ripresi dalle cronache) ed un cittadino lombardo, che sia necessario attendere in media più di 60 giorni (con picchi di oltre 190 giorni in area diagnostica) per poter accedere alle strutture del Servizio Sanitario Nazionale e che i cittadini debbano sostenere in proprio circa 570 Euro a testa per usufruire di prestazioni sanitarie che, seppur assolutamente necessarie nella maggior parte dei casi, non sono categorizzabili come “gravi” o “urgenti”.
 
Chi fa le spese di questa pervicace difesa dell’ortodossia di un sistema sanitario pubblico in definitiva sono i cittadini che, al di là di qualsiasi analisi valoriale, vedono quotidianamente ridursi la capacità assistenziale del Servizio Sanitario Nazionale e si trovano, sempre più spesso, a dover mettere mano al proprio portafoglio per potersi curare in tempi e modi compatibili con le proprie esigenze di vita. In questo contesto, naturalmente, chi non può ricorrere alle proprie risorse “semplicemente” differisce le cure o, ancor peggio, è costretto a rinunciarvi. E’ così che, giorno dopo giorno, il nostro Servizio Sanitario Nazionale ha perso nei fatti quote importanti di universalismo contraddicendo la sua funzione storica di strumento di coesione sociale e rimanendo esposto ad un contingentamento progressivo delle risorse che ha creato delle disuguaglianze territoriali socialmente inaccettabili.
 
L’uguaglianza
Sancita costituzionalmente, l’uguaglianza dei cittadini è ancora più determinante in sanità. Ma anche su questo punto, purtroppo, si assiste ad una dicotomia tra il piano valoriale ed i comportamenti attuativi. La Riforma del Titolo V della Costituzione ha generato, anche qui con la copertura ideologica del sano principio del federalismo sanitario, 21 Sistemi Sanitari Regionali diversi.
 
Gli effetti pratici nella vita di tutti i cittadini sono evidenti. Mi limito a citare solo alcuni esempi macroscopici: le liste di attesa medie nell’ultimo anno vanno dai 27,38 giorni in media nel Veneto a 67,21 giorni in media nel Lazio, passando per i 56,99 giorni in media della Campania; il valore medio dei ticket va dai 66 Euro medi del Veneto ai 22 Euro della Campania; la spesa sanitaria di tasca propria – che, è bene ricordarlo, si aggiunge ai costi già sostenuti da tutti noi mediante la fiscalità generale per finanziare il Servizio Sanitario Nazionale e che, a loro volta, ammontano in media a 1.870 Euro pro capite – va dai 702,43 Euro del Veneto ai 374,68 Euro della Calabria, l’incidenza dei cure rinunciate o differite – che riguardano ormai oltre 10 milioni di italiani – va dal 12% del Nord Est al 37% del Sud e Isole… e si potrebbe continuare, anche in una prospettiva di medio lungo periodo, guardando all’incidenza delle risorse destinate alla prevenzione, agli outcome clinici ed alla speranza di vita alla nascita sempre più distanti tra Regione e Regione. Di fronte a questi risultati mi sembra, francamente, difficile parlare ancora di uguaglianza.
 
Ma allora perché non pensare al Secondo Pilastro Sanitario come ad un’importante opportunità di perequazione per i cittadini, come ad uno strumento in grado di restituire dignità al territorio, come una leva in grado di liberare nuove risorse anche per quei cittadini che vivono in Regioni non in grado di garantire cure in linea con gli standard richiesti? Rifiutare aprioristicamente questa opportunità per continuare a sostenere lo sviluppo di un sistema sanitario profondamente diseguale che costringe in molti casi i cittadini alla migrazione sanitaria (parliamo, annualmente, almeno 2 milioni di italiani costretti a spostarsi tendenzialmente da Sud a  Nord per essere curati), vuol dire alimentare nei fatti il circuito della mobilità passiva che re-immette risorse nei Sistemi Sanitari Regionali più efficienti drenandole dai Sistemi Sanitari Regionali meno adeguati alimentando, inesorabilmente, il gap assistenziale e la disuguaglianza…     
 
La spesa sanitaria privata non esiste o comunque è tutta inappropriata
Nel 2015 più della metà degli italiani (35 milioni di italiani) ha dovuto affrontare spese sanitarie di tasca propria per l’acquisto di servizi e prestazioni. Dati ISTAT fissano la spesa sanitaria privata degli italiani in quasi 35,2 miliardi per il 2015; l’andamento nel tempo indica che in termini correnti la spesa sanitaria privata è aumentata ogni anno dal 2007 al 2015. Un aspetto fondamentale, da tener presente, è che la spesa sanitaria privata non è appannaggio esclusivamente di persone abbienti alla ricerca della sanità migliore o personalizzata, ma è componente stabile dei budget familiari in modo trasversale ai gruppi sociali: sono infatti quasi 2/3 le persone a basso reddito che hanno dovuto affrontare spese sanitarie private di tasca propria.
 
Tra chi ha dovuto affrontare spese sanitarie private vanno annoverati prevalentemente malati cronici, donne, famiglie con figli minori e non autosufficienti. Un numero crescente di italiani ha avuto difficoltà nel pagare spese sanitarie di tasca propria; e, sempre a proposito di uguaglianza, bisogna sottolineare che il fenomeno ha carattere regressivo (la quota di persone a basso reddito è quadrupla rispetto a quella delle persone benestanti) e fortemente territorializzato (le persone in difficoltà per le spese sanitarie private a Sud sono più del doppio di quelle registrate al Nord).
 
Le posizioni più radicali sulla materia sanitaria ci consegnano spesso, sorprendentemente, un quadro nel quale la spesa sanitaria privata non esiste in quanto totalmente inappropriata, non necessaria o comunque di matrice meramente consumistica. Ora, benché in questa sede non sia possibile entrare in analisi di dettaglio, mi si consenta solo di ricordare alcuni dati fondamentali: attualmente la spesa sanitaria privata è composta per più della metà dall’acquisto di beni (di cui l’80% sono farmaci, molti dei quali erogati dal Servizio Sanitario Nazionale solo al verificarsi di determinate condizioni patologiche e/o reddituali); nella quota “servizio” l’odontoiatria e le visite specialistiche si attestano al 75%, seguite dalla diagnostica (che corrisponde ad una quota di consumo pari a poco meno del 50% della spesa sanitaria destinata alla specialistica) e dalle analisi di laboratorio.
 
Oltre il 50% di coloro che ricorrono alla sanità privata lo fanno principalmente per via della scarsa accessibilità (liste di attesa, difficoltà logistiche, problemi organizzativi) del Servizio Sanitario Nazionale; inoltre una quota parte della spesa computata nella spesa di tasca propria è riconducibile, direttamente o indirettamente, ai ticket…
 
Ad una prima analisi, quindi, mi sembra di poter dire che la spesa sanitaria privata c’è ed è destinata a restare e, nella maggior parte dei casi, si genera a seguito di bisogni oggettivi della popolazione che, anche alla luce dei cambiamenti demografici e delle evoluzioni tecnologiche che ci attendono, potranno solo acuirsi in futuro.
 
Il senso di colpa
Impostazioni meno estreme sull’argomento di cui trattiamo invece lasciano trasparire una sorta di “senso di colpa” dei commentatori ostili alla Sanità Integrativa, a causa della difficoltà di coniugare i principi ispiratori del Servizio Sanitario Nazionale (dei quali, naturalmente, siamo tutti profondi assertori) e le evidenze oggettive sopra descritte che ne testimoniano plasticamente le criticità attuative.
 
Al riguardo, tuttavia, credo sia fondamentale constatare che le attuali difficoltà del Servizio Sanitario Nazionale sono ascrivibili sostanzialmente a due ordini di problemi. Il primo, di natura finanziaria, che riguarda l’inadeguatezza della nostra spesa sanitaria; non si può sottacere, infatti, che attualmente l’Italia ha una spesa sanitaria inferiore di quasi il 30% rispetto ai principali Paesi dell’UE14.
 
 Il secondo, di natura demografica e scientifica, attiene all’allungamento della vita media degli italiani, alla cronicizzazione delle principali patologie “mortali” ed alla velocità dell’innovazione in sanità. Per entrambi i problemi, penso sia pacifico, il Sistema Sanitario Nazionale non è ancora attrezzato perché è stato avviato in un periodo storico caratterizzato da tratti distintivi assolutamente differenti.
 
Non abbiamo mai vissuto un’era cosi esaltante dal punto di vista delle possibilità di cura e trattamento di un numero amplissimo di patologie un tempo non trattabili. Dall’oncologia, all’ematologia, alla cardiologia e all’infettivologia, alla chirurgia, la ricerca medica e farmacologica ha contribuito ad innalzare l’età media della popolazione, a cronicizzare un gran numero di malattie come l’AIDS, l’epatite C e molte malattie infiammatorie garantendo ai pazienti standard di cura elevatissimi.
 
Queste notizie positive, tuttavia, si scontrano con la capacità del Servizio Sanitario Nazionale di reperire risorse e di gestirle in modo tale da garantire questi benefici a quanti ne hanno realmente bisogno. Oggi è necessario finanziare la ricerca, la prevenzione, i nuovi farmaci e misurarsi con la sfida della longevità. L’attuale difficoltà di assorbimento delle istanze assistenziali dei cittadini, che finisce per debordare in spesa sanitaria privata, non deve pertanto metterci a disagio ma semplicemente richiamarci alla necessità di programmare un “robusto tagliando” al nostro sistema sanitario che consenta di gestire adeguatamente i nuovi bisogni dei cittadini.
 
E tali bisogni, per certo, non possono essere gestiti con la logica del day by day ricercando ogni anno dei pertugi nella legge di bilancio perché richiedono finanziamenti strutturali aggiuntivi agli attuali. La scelta di non intervenire in questo senso, è bene sottolinearlo, non può essere considerata a costo zero. Non intervenire, infatti, significa accettare il silente ed implicito arretramento del Servizio Sanitario Nazionale e l’ampliamento progressivo ed inarrestabile delle inefficienze redistributive che, almeno a parole, tutti vorrebbero contrastare.
 
Sistema Multi-pilastro o Parastato?
La sanità del futuro sarà più costosa (e questo non solo in Italia) perché garantirà una sopravvivenza maggiore e perché dovrà assistere classi di età più anziane. In questa prospettiva non si può né illudersi di poter finanziare più elevati livelli assistenziali in un contesto iso-risorse (il tentativo fatto con i “nuovi” Livelli Essenziali di Assistenza) né continuare ad iniettare ulteriori risorse pubbliche nel Servizio Sanitario Nazionale, dimenticandosi dei vincoli di bilancio che il nostro Paese deve rispettare. Non a caso già nel 2011 il CERM dell’Università di Torino proiettava la spesa sanitaria pubblica necessaria nel 2013 a 186 miliardi di Euro, con una crescita del +75% in 20 anni. Tali analisi, hanno trovato più recentemente conferma anche nelle valutazioni della Ragioneria Generale dello Stato che ha previsto un rischio di insostenibilità finanziaria del Servizio Sanitario Nazionale in una prospettiva a dieci anni (2025-2030). Da ultimo anche le analisi condotte dalla Fondazione GIMBE hanno posizionato a quota 200 miliardi il fabbisogno sanitario potenziale per il nostro Paese già nel 2025.
 
Negli ultimi 12 anni si sono susseguite, inutilmente, manovre di contenimento della spesa pubblica e di ottimizzazione dei costi in sanità senza riuscire ad ottenere una definitiva stabilizzazione del sistema. Il punto è, al di là di qualsiasi considerazione filosofica, che – oserei dire, per fortuna – non si può arrestare l’invecchiamento popolazione, l’aumento cronicità e l’innovazione in sanità.
 
In questa prospettiva la scelta imposta dai fatti è tra il ridurre i Livelli Essenziali di Assistenza del Servizio Sanitario Nazionale, incrementare – ulteriormente – la compartecipazione della spesa a carico dei cittadini o diversificare le fonti di finanziamento del sistema sanitario attraverso un modello multi-pilastro. Nel fare queste valutazioni, peraltro, non possiamo trascurare che già oggi i cittadini già contribuiscono direttamente ad ¼ (come già accennato, oltre 36 miliardi di Euro nel 2015) della spesa sanitaria del nostro Paese, garantendo il raggiungimento di una spesa annua di 148 miliardi complessivi.
 
Bisogna quindi “ottimizzare” le risorse esistenti, restituendo una dimensione collettiva alla spesa sanitaria privata e recuperando governance sulla spesa sanitaria individuale da parte del Servizio Sanitario Nazionale, anche al fine di finalizzare tali risorse a sostegno della programmazione sanitaria complessiva.
L’avvio di un Secondo Pilastro in Sanità, lungi dall’avere qualsiasi collegamento con le memore “parastatali” richiamate dal Prof. Cavicchi, ha proprio questo obiettivo. Questa soluzione, del resto, non ha trovato applicazione in Paesi ultra-liberisti ma accomuna, non casualmente, a livello internazionale i principali sistemi sanitari di ispirazione beveridgiana (Regno Unito, Spagna e Portogallo), nonché quelli ad alcuni grandi Paesi Europei (come la Francia e la Germania) comunque caratterizzati da fondamentali sociali piuttosto solidi.
 
Il metalmeccanico, il precario e la casalinga
Secondo l’articolo del Prof. Cavicchi le “mutue” (terminologia con la quale si riferisce, nel contesto specifico, ai Fondi Sanitari Integrativi del Servizio Sanitario Nazionale) “sarebbero giuste solo se producessero benefici maggiori in particolare per i membri meno avvantaggiati della società”. “Ma siccome con le mutue – prosegue – gli interessi dei più forti sono costruiti a discapito dei più deboli (affermazione, in vero, al di là delle dichiarazioni non argomentata numericamente nel suo articolo) esse sono per definizioni ingiuste (omissis) anche perché assicurano interessi categoriali”.
 
La conseguenza logica di queste premesse non può che essere la rimozione, a mio avviso, delle limitazioni fin qui imposte da una normativa orami anacronistica (il Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229, noto anche come “Riforma Bindi”) e foriera (come già argomentato nel mio precedente articolo) di tutte le criticità sopra richiamate e l’attivazione di un sistema “mutualistico” (mi si perdoni l’adozione delle medesima terminologia) aperto a tutti i cittadini in grado di complementare in armonia il Servizio Sanitario Nazionale.
 
Probabilmente, quindi, lo stesso Rawls potrebbe trovare auspicabile la nostra proposta di diversificazione delle fonti di finanziamento del sistema sanitario italiano attraverso l’avvio di un Secondo Pilastro in sanità che operi per riportare “a fattor comune” la spesa sanitaria privata che sta minando il patto sociale “egualitario” (ed in quanto tale “giusto”) sottostante al Servizio Sanitario Nazionale.
 
D’altra parte se si osservano modelli di Secondo Pilastro Complementare “istituzionalizzato”, come ad esempio quello francese, appare subito chiaro come uno strumento di questo tipo abbia come obiettivo principale (ferma restando la sua sostenibilità economica e, conseguentemente, la possibilità per i relativi gestori di poterne ricavare un equo ricavo) il riequilibrio della diversa capacità di spesa dei cittadini alleggerendo, anche attraverso un sistema di copertura sanitaria complementare gratuita per i cittadini meno abbienti (lacoverture maladie universelle complèmentaire), l’impatto economico delle cure per le famiglie. In altri termini, con una regolamentazione adeguata – francamente non molto distante da quella richiamata nel mio articolo – il Secondo Pilastro Sanitario può essere uno straordinario strumento redistributivo in grado di recuperare accessibilità alle cure e contribuire alle stesse politiche di salute pubblica promosse dallo Stato.
 
In quest’ottica ritengo che la contrapposizione tra il benessere di un metalmeccanico e quello del pensionato o del disoccupato o del precario o di una famiglia povera non sia ascrivibile in alcun modo alla Sanità Integrativa, quanto piuttosto ad un impianto normativo che per poter ideologicamente ammetterne l’esistenza ha preferito marginalizzarne il campo di azione al solo lavoro dipendente privando così tutti gli altri cittadini di una grande opportunità.
Se vogliamo recuperare alla Sanità Integrativa anche chi oggi ne è escluso – ad iniziare dai pensionati, dai precari e dai più poveri – basterebbe avere il coraggio di continuare a difendere i principi sui quali abbiamo fondato storicamente la coesione della nostra comunità ricorrendo a strumenti nuovi in grado di favorire un’alleanza strutturale tra pubblico e privato.
 
Il Fondo Sanitario Integrativo “Cassa RBM Salute” e la sanatoria edilizia
Nel medesimo articolo il Professor Cavicchi sostiene che le attuali Forme Sanitarie Integrative opererebbero “al di fuori della legge” (in particolare, si dice, “della 502”) ed avrebbero bisogno di “quella che, in campo edilizio, si chiamerebbe sanatoria per legittimare i propri arbitri”. Al riguardo non posso esimermi, vista anche la gratuità dell’attacco personale che mi è stato rivolto, dal rammentare in primo luogo che l’operatività attuale di Cassa RBM Salute, così come quello – e ci tengo a sottolinearlo – di qualsiasi altra Forma Sanitaria Integrativa avente caratteristiche analoghe, non solo è pienamente legittimo ma del tutto rispondente alla normativa vigente. Conseguentemente non esiste alcuna necessità stringente da parte mia, né ritengo da parte di qualsiasi altro operatore del settore, di modificare le regole del gioco per giustificare ex post il nostro operato.
 
Le Forme Sanitarie Integrative in questi anni hanno mostrato di avere una buona struttura organizzativa, un’ottima tenuta finanziaria (pur a fronte della congiuntura macro-economica drammatica che ha vissuto il nostro Paese, aggravata nello specifico da una dinamica crescente della spesa sanitaria privata) ed un’adeguata capacità assistenziale nei confronti dei propri assicurati. Se si vuole utilizzare questa esperienza positiva a favore di tutto il Paese a beneficiarne non sarò direttamente io o Cassa RBM Salute, ma tutti cittadini italiani. Se diversamente si riterrà di lasciare alle Forme Sanitarie Integrative il perimetro di azione attuale non ci sarà alcun problema per il settore della Sanità Integrativa, che continuerà a funzionare come ha sempre fatto.
 
Rimarrà, tuttavia, da affrontare una sfida epocale, quella delle sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale, che mi sembra davvero illusorio pensare di poter vincere semplicemente eliminando i benefici fiscali già concessi da oltre 20 anni alla Sanità Integrativa. Nel contempo la scelta di abbandonare i cittadini ad una spesa sanitaria privata sempre più individuale non potrà che favorire una dinamica divaricante che finirà per approfondire ulteriormente le fratture sociali e territoriali che già oggi stanno attraversando il nostro Paese.
 
Da un punto di vista strettamente normativo invece ritengo necessario, per poter sviluppare come proposto un dibattito “serio”, ricostruire in modo corretto l’attuale impianto della Sanità Integrativa. In base a quanto previsto dal combinato disposto del già menzionato Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229 e dei successivi Decreto Ministero della Salute 31 marzo 2008 e Decreto Ministeriale 27 ottobre 2009 (meglio noti, rispettivamente, come Decreto Turco e Decreto Sacconi) nell’ordinamento vigente (adottato, per inciso, ben prima delle richiamate “nuove” normative sul Welfare Aziendale) sono classificati come Fondi Sanitari Integrativi sia i “Fondi Sanitari istituiti o adeguati ai sensi dell’articolo 9 del Decreto Legislativo 20 dicembre 1992, n. 502 e ss.mm.ii.” sia gli “Enti, casse e società di mutuo soccorso aventi esclusivamente fini assistenziali, di cui all’art 51, comma 2, lett. a) del D.P.R. 917/1986”.
 
Il campo di azione degli uni (Fondi Sanitari ex 502) è limitato alle prestazioni esclusivamente integrative del Servizio Sanitario Nazionale (odontoiatria, rimborso dei ticket, prestazioni socio sanitarie e socio assistenziali); quello degli altri (Enti, casse e società di mutuo soccorso) è esteso a tutte le prestazioni sanitarie a condizione che almeno il 20% delle risorse risulti destinato a cure odontoiatriche e/o a coperture socio sanitarie e/o socio assistenziali. Cassa RBM Salute, come la quasi totalità dei Fondi Sanitari Integrativi attualmente registrati presso l’Anagrafe dei Fondi Sanitari, rientra in questa seconda categoria di Enti e quindi, da un punto di vista giuridico, non necessità di alcun “condono”.
 
La possibilità di aderire a Cassa RBM Salute (o ad altri Enti, Casse e Società di Mutuo Soccorso di cui al D.P.R. 917/1986) beneficiando di un regime di fiscalità agevolata, tuttavia, è limitata oggi – proprio in ragione del dettato dell’art. 51 – ai soli lavoratori dipendenti. Pertanto ai lavoratori autonomi o ai percettori di altri redditi che vogliano iscriversi su base individuale ad uno di questi fondiè precluso qualsiasi beneficio fiscale.
 
Proprio questa impostazione, frutto dell’impostazione “riduttiva” riservata alla Sanità Integrativa dal Decreto Legislativo 229,ha generato un livello di copertura maggiore in ambito sanitario per i lavoratori dipendenti (che risultano assistiti nel 55% dei casi anche da una Forma di Sanità Integrativa) rispetto alla totalità della popolazione italiana (che presenta, nel suo complesso, una diffusione della Sanità Integrativa limitata al 18% dei cittadini). Paradossalmente, quindi, al di làdei possibili profili di incostituzionalità di un impianto tributario che penalizza fiscalmente tutti i cittadini che non beneficiano – spesso, loro malgrado – delle tutele della Contrattazione Collettiva, vengono tagliate fuori proprio quelle persone chepiù degli altri avrebbero bisogno del contributo di una Forma Sanitaria Integrativa.
 
Fiscalità agevolata per la Sanità Integrativa
Da ultimo, chiedo ancora un po' di attenzione anche per il tema della fiscalità; benchè infatti l’occasione concessami di una risposta così diffusa non mi consenta di entrare in dettagli tecnici su di un argomento specifico, ci terrei a fare un paio di rapide considerazioni. Nell’articolo del Professor Cavicchi vengono sviluppate sostanzialmente due argomentazioni sul tema: la prima è che garantire incentivi (ulteriori) alle “mutue” (anche in questo caso intendendo i Fondi Sanitari Integrativi del Servizio Sanitario Nazionale) obbligherebbe a ridurre ulteriormente le risorse destinate al Servizio Sanitario Nazionale; la seconda che “se le mutue si limitassero ad integrare i LEA senza incentivi fiscali non sarebbero un problema e piacerebbero anche a Rawls”.
 
Con riferimento alla prima argomentazione, credo sia davvero difficile dimostrare l’asserito rapporto di causa – effetto riportato nell’articolo in commento anche in ragione della notevole disomogeneità dimensionale delle risorse economiche coinvolte. Al contrario si potrebbe osservare che la progressiva riduzione della spesa sanitaria pubblica è di gran lunga pre-esistente alle richiamate “nuove” normative sul Welfare Aziendale. Parimenti anche il contingentamento dei finanziamenti per il Servizio Sanitario Nazionale previsto dal DEF 2017, è stato programmato – direi, purtroppo, per gli italiani – a prescindere da qualsiasi misura di avvio di un Secondo Pilastro in sanità. In secondo luogo, bisogna considerare che le agevolazioni fiscali in commento si inseriscono in una legislazione fiscale complessiva per la sanità che prevede la tassazione (e non solo la deducibilità in capo al lavoratore) sui premi versati alle Forme Sanitarie Integrative, la detrazione fiscale (alternativa al beneficio fiscale in parola) su qualsiasi spesa sanitaria (sostitutiva, integrativa, complementare del SSN, extra LEA o “inappropriata”…) sostenuta dal contribuente, l’IVA sulle prestazioni di servizio rese dalle strutture sanitarie private. In questo quadro peraltro le Forme Sanitarie Integrative, grazie all’obbligo di presentazione della fattura previsto per i loro assicurati, costituiscono anche un efficace strumento di recupero dell’elusione/evasione fiscale in sanità (che secondo l’ultimo Rapporto Transparency International, Censis, Ispe-Sanità e Rissc, si attesta ormai ad oltre 20 miliardi di Euro annui).
 
Passando alla seconda argomentazione, credo opportuno ricordare che in tutte le policy tributarie le agevolazioni fiscali vengono accordate dallo Stato a fronte di comportamenti corretti (si veda le agevolazioni per le ristrutturazioni rivolte ad es. la risparmio energetico) e/o di assunzioni di responsabilità individuali recanti un beneficio sociale (si considerino, ad esempio, i contributi versati per la previdenza complementare e le polizze contro la non autosufficienza) adottati su base volontaria da parte del cittadino.
 
Conseguentemente la necessità di benefici fiscali per le Forme Sanitarie Integrative è in massima parte riconducibile alla loro volontarietà (peraltro, come abbiamo visto, asimmetrica tra le diverse fattispecie reddituali) ed alla scarsa consapevolezza dei cittadini della necessità di integrare (come dice lo stesso Professor Cavicchi) i LEA attraverso l’adesione ad una Forma Sanitaria Integrativa. Pertanto se venisse realmente avviato un Secondo Pilastro Sanitario istituzionalizzato, come quello francese (ad esempio), per l’intermediazione di tutta o buona parte della spesa sanitaria privata non sarebbero più necessari incentivi fiscali – liberando, peraltro, ulteriori risorse per la collettività –, i LEA sarebbero integrati a favore di tutti i cittadini e l’accessibilità alle cure potrebbe davvero tornare ad essere un fatto concreto.
 
Conclusioni
Alla luce delle considerazioni appena svolte il vero tema non è se vogliamo o meno un sistema universalistico ma cosa fare per mantenerlo o, meglio, per riaverlo. In questa prospettiva – a mio avviso – non si può decidere di rinunciare aprioristicamente ad alcuni strumenti, come i Fondi e le Polizze Sanitarie, che possono garantire il ripristino di una migliore accessibilità alle cure semplicemente bollandoli come “discriminanti o selettivi”. Il punto non sono gli strumenti, ma lepolicy entro le quali gli stessi sono chiamati ad operare. Alcune delle criticità ascrivibili oggi alla Sanità Integrativa, non dimentichiamolo, sono il portato di una legislazione così preoccupata di limitare il campo di azione di tali strumenti dal finire a renderli disponibili prevalentemente ad una sola categoria di cittadini (i lavoratori dipendenti), privando tutti gli altri di un’importante opportunità di accesso alle cure.
 
L’alternativa? Rimanere chiusi nella “torre eburnea”, a riflettere sul sistema sanitario ideale, illudendosi che il Servizio Sanitario Nazionale sia di per se sufficiente a gestire tutti bisogni di cura, presenti e futuri, degli italiani e decidendo scientemente di non vedere che all’esterno sta crescendo un modello assistenziale basato sulla capacità di acquisto di ciascun cittadino. Non è questo il nostro obiettivo e, francamente, non credo fosse nemmeno quello di Rawls…
 
Marco Vecchietti
Consigliere delegato di Rbm Assicurazione Salute Spa

09 maggio 2017
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