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22 OTTOBRE 2017
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Sulla sanità cifre in libertà

16 GIU - Gentile direttore,
 
Grazie.

I numeri fanno male quando non sono corretti
e inducono a idee del tutto fuorvianti e poco funzionali ai bisogni dei Cittadini. In una Sanità che ha ancora molti settori di inadeguata assistenza e, in alcuni di questi, persino inesistente, dichiarare numeri da capogiro è letteralmente autolesionistico.
Sprechi e corruzione ci sono, errori anche (non solo medicina difensiva…), impossibilità o rinuncia a curarsi anche. Ed è necessario trovare soluzioni e modelli per risolverli.

Ma è necessario rivedere altri parametri come causa e danno economico del sistema.

Per prima la mancata programmazione della rete di servizi che causa sovracosti non indifferenti per garantire attività o strutture non del tutto idonee o poco funzionali. Il secondo è la mancata riorganizzazione dei servizi non medici che possono, con l'uso razionale dei sistemi informatici, ridurre il numero delle strutture e dei servizi inutili o non utili al sistema. Il terzo è la bassa efficienza delle strutture pubbliche determinato dalla mancata sostituzione del personale sanitario e da una distribuzione territoriale inadatta e non sempre funzionale ai bisogni generali dell’utenza, anche questa indotta da una assenza organica di programmazione generale.


La rete ospedaliera è sovrabbondante con 1200 ospedali di cui il 60% circa costruiti da oltre 70 anni (con i relativi problemi) e quasi il 50% con dimensioni piccole e inadatte a dare risposte complesse. Le tecnologie, proprio per questa eccessiva dispersione dei servizi, sono mal utilizzate o poco efficienti, con un impegno mediamente di gran lunga inferiore alle 50- 60 ore settimanali minime come potrebbero esserlo. La distribuzione del personale su un sistema così ampio riduce l’efficienza in modo imponente e non migliorano sia la sicurezza del sistema stesso che quella dei cittadini assistiti.
 
La relazione “ospedale vicino- cura garantita” non è così certa e con l’attivazione della rete del 118, quando ben gestita, molte strutture hanno perso il ruolo di centri di assistenza utili ai bisogni di pazienti con esigenze di assistenza specifica. Non serve chiudere, ma ricondurre agli effettivi bisogni sanitari molte di queste strutture che possono garantire non tutta l’offerta sanitaria ma solo in parte e non la più critica, anche senza degenza ordinaria. Chiudere qualche letto in qualche ospedale non riduce significativamente la spesa ma può peggiorare il risultato economico e la relativa efficienza. I costi generali della struttura non sono minimali e creano poco vantaggio generale se non uno svantaggio economico effettivo.

I costi di gestione della rete ospedaliera verrebbero ridotti in modo importante e il personale gestito in modo meno casuale, concentrato in strutture più organiche per dare risposta ai risultati attesi e con un livello di efficienza (e sicurezza ed efficacia) molto più elevato rispetto all’attuale. Il completamento dell’organico funzionale al risultato clinico è altro elemento fondamentale per consentire una risposta efficiente della rete (riteniamo, naturalmente, che l’efficacia sia un requisito di base- ma adesso stiamo trattando della situazione economica del nostro SSN).

Oggi abbiamo scelte del tutto autonome da parte di molti attori del sistema che si concentrano su soluzioni “economicamente vantaggiose” e non su scelte utili al sistema stesso (le cardiochirurgie, le ortopedie, le riabilitazioni pagate per 7 giorni e funzionanti 5 etc. ne sono l’esempio tipico, e non vado oltre perché ci sarebbe un lungo elenco e molte valutazioni per scelte indotte più dal valore della prestazione che per il loro effettivo fabbisogno, con una induzione di prestazioni non sempre indispensabili).

Come rimediare? Con semplici revisioni del valore dei Drg e delle prestazioni specialistiche. Un case mix basso e selezioni molto limitate, fasce d’età limitate e degenze funzionali ai bisogni organizzativi delle strutture se non accompagnate dalla eccezionalità della tipologia dell’intervento, con abbattimenti di valore per scoraggiare comportamenti manifestamente “industriali”. Assistenze fuori regione “indotte” da comportamenti particolari nel reclutamento dei pazienti, con un abbattimento del valore medio del Drg del 10- 15% (e utilizzo di questi fondi per l’acquisto di tecnologie in conto capitale). Case mix complesso, età ampie e pazienti complicati (con sistemi di peer review), incremento percentuale del valore del Drg. Già solo questo ridurrebbe comportamenti organizzativi e scelte indotti da fattori non medici. E su questo va fatta una analisi per l’effettivo fabbisogno di rete dei servizi (collaborazione cooperativa tra le Regioni e non relazioni e comportamenti che possono scoraggiare le buone relazioni).

In questo modello il Pubblico ha un ruolo essenziale (vanno riviste le distribuzioni e le selezioni dei servizi specialistici, riproponendo un equilibrio generale- o una diversa valutazione economica- rifiutando comportamenti opportunistici e volgendo le attività dove sono necessarie) e deve garantire alti livelli di assistenza su tutta la rete, con elevato livello di assistenza ed una efficienza altrettanto importante (con la riduzione corretta dei punti rete del sistema non verrebbe meno la risposta ai bisogni generali e urgenti del sistema stesso ma avremmo una garanzia di servizi più certa e capace di dare risposte adeguate a chi ne abbia l’esigenza).

La gestione delle degenze. Un ospedale viene punito economicamente se svolge attività riducendo le degenze medie e la quantità delle stesse a fronte di chi le mantiene elevate. Se noi dessimo un “premio” di efficienza forse potremmo favorire un risparmio significativo nella spesa (che è il problema) a fronte di una cattiva modalità di produzione (e la non evoluzione tecnologico qualitativa del sistema- garantendo sempre il Paziente- e potremmo dare un ulteriore Premio a chi li cura meglio selezionando un sistema di parametri positivi con indicatori di qualità ed efficienza ben definiti).

Oggi le prescrizioni sono sulla penna del medico e non sulla modalità corretta, efficiente ed efficace, per costruire un sistema di risposta ai bisogni.
L’Inam (!!) sino al 1978 obbligava i medici ad un “quesito diagnostico” e quindi solo allora potevano prescrivere alcuni esami e non tutti quelli disponibili. La “appropriatezza” non nasce oggi, ma c’è sempre stata. Solo che molti l’hanno trascurata. Ho ragionato con un Collega Patologo Clinico sulla necessità di prescrivere, nel primo momento di screening, le due transaminasi contemporaneamente. Dopo una discreta discussione siamo arrivati alla conclusione che non succedeva nulla se anziché due ne avessimo prescritta, in questa prima fase, una sola. Economicamente l’Asl, in cui ero direttore sanitario, avrebbe “non speso” 700.000 euro e il risparmio Nazionale sarebbe stato di 35 milioni di euro.

Abbiamo un numero di esami che sono regolarmente “negativi” se non motivati nella richiesta e giustificati da condizioni terapeutico funzionali che possono essere esclusi a priori se non vi sono effettive necessità (e non parlo di diagnosi differenziale su una nuova condizione patologica).
Il modello if/then. Se un parametro è negativo non si prosegue, se è positivo si approfondisce. Non è possibile attuare questo principio con le norme attuali (si eseguono solo gli esami richiesti) ma basterebbe dare responsabilità (facile da controllare) a chi deve poi approfondire il protocollo diagnostico e i risparmi su alcuni test (ad esempio epatite e tiroide) sarebbero molto significativi (molto più che per le transaminasi).

Ma cosa ce ne facciamo dei risparmi? Credo che il nostro sistema abbia “buchi significativi” in molti settori. Ictus, malattie nervose e mentali, servizi domiciliari, informatizzazione (non è vero che fa risparmiare- costa di più ma migliora sicurezza, integrazione e parametri di servizio), tecnologie, rinnovamento strutturale etc.. Ma non basta. Abbiamo un modello di gestione del territorio ottocentesco. L’informatica ha allontanato il Medico dal Paziente (o lo visita o scrive) e ha mantenuto le stesse distanze con tutti gli altri attori del sistema (Ospedali. Specialisti. Personale infermieristico. Riabilitatori etc).
 
Certo adesso le ricette sono più leggibili, ma la qualità del prodotto finale (la integrazione tra le competenze) non è certo migliorata. È indispensabile una revisione di ruoli delle diverse componenti professionali e dare al Medico di Famiglia quella funzione di coordinamento territoriale generale che oggi manca completamente per la gestione dell’assistenza al Paziente in via di diagnosi e nella gestione della Cura al cronico domiciliare. Una gestione integrata, eliminando le barriere logiche che hanno questi servizi, migliora la qualità dell’offerta, dei servizi e della risposta ai cittadini che ne hanno effettiva necessità. E non costa nulla e, anzi, dovrebbe creare e indurre risparmi in tutto il sistema.

Prevenzione.

Parola magica e ripetuta e mai gestita.

Banalmente non si muove nulla che sia efficace e poco costoso (molto più efficace di molte pseudo attività mediche).

È possibile ridurre il numero dei cronici, come quantità e gravità relativa?

È possibile ridurre il numero degli incidenti domestici, stradali, lavorativi, ludici?

È possibile evitare patologie croniche o infezioni con comportamenti adeguati e noti?

Si possono migliorare le relazioni e la comprensione delle problematiche psicologico relazionali nel rapporto medico paziente?

È possibile attivare e sviluppare un piano di intervento per
• la riduzione dei fattori di rischio?
• la riduzione delle patologie croniche?
• la gestione del ricovero ospedaliero e domiciliare?
 
È possibile. Certamente.

Perché non lo si fa?

Non c’è interesse economico da parte di nessuno.

E forse, con qualche soldo risparmiato dagli esami inutili potremmo “premiare” chi riduce i danni prevenibili e prevedibili ai propri assistiti e quindi le spese per il SSN. Soldi da dare alle Asl per una programmazione delle attività corrette e coerenti per ridurre danni che sono noti e la cui patogenesi lo è ancora di più, e non per fare qualche sporadica, e inutile, iniziativa di informazione generica, pubblicitaria, ai propri Cittadini.

E non è fantamedicina, ma un modello moderno (e olistico) di fare assistenza alla persona e non solo cura per la malattia. Un circolo virtuoso che si contrappone ai tanti circoli viziosi che abbiamo oggi in essere.

Se potessimo migrare dall’attuale modello di valori prevalenti del “curare la malattia” a “preservare e migliorare la salute della popolazione”, e finanziare molte delle attività che possono ridurre il danno, molte delle problematiche attuali (e in particolare future), si ridurrebbero, nei tempi e nei modi possibili e coerenti con le diverse entità nosologiche.

E forse diminuirebbero anche i fenomeni corruttivi per una induzione e un controllo di tutti gli attori del sistema sui risultati più opportuni e non sugli interessi di parte che sono spesso causa di scelte poco felici eticamente.
 
Giuseppe Imbalzano
Medico in pensione, ex direttore sanitario in aziende sanitarie della Lombardia 


16 giugno 2017
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