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Non solo contratto. Serve anche una nuova cultura organizzativa

19 GIU - Gentile Direttore,
concordo pienamente con quanto espresso sulle pagine del suo giornale da Renzo Alessi e Saverio Proia merito al prossimo avvio della trattativa per il rinnovo del contratto del Pubblico Impiego. Al di là del fatto che questa tornata contrattuale non potrà non tenere conto di importanti novità normative (il DM 70/2015, la legge di stabilità 2016 e i piani di rientro aziendali, la riforma Madia, la ridefinizione dei comparti, i vincoli imposti dal Comitato LEA alla individuazione delle strutture semplici e complesse, la legge sulla responsabilità professionale, i nuovi Lea, i vincoli dettati dalla normativa europea, in primis sull’orario di lavoro),  credo sia opportuno ripensare l’intera impalcatura del sistema veicolato dal CCNL della dirigenza medica e sanitaria del 2000, come già sottolineato in un mio precedente articolo (Negli ospedali serve un team leader di processo).
 

Sono passati 17 anni dall’ultima importante tornata contrattuale (i contratti successivi sono stati solo piccoli aggiustamenti di quell’impianto disegnato nel giugno 2000), ma il mondo sanitario di allora non è più quello attuale, anche se alcuni nodi sono sempre gli stessi ed, anzi, si sono acuiti: la sostenibilità del nostro welfare, che appare sempre più difficile in assenza di una riforma strutturale, data la situazione economica, sociale ed epidemiologica del Paese; un nuovo rapporto  tra ospedale e territorio, che dovrà essere il cuore di quella riforma.
 
Il nuovo CCNL non può essere in grado di affrontare una riforma, ma certamente può predisporre qualche strumento necessario alla stessa. Sarebbe ingeneroso dare oggi un giudizio sull’organizzazione disegnata dal CCNL del 2000, che ha individuato due tipologie di incarichi: di struttura, che includono necessariamente la responsabilità di gestione di risorse umane e strumentali ed eventualmente la gestione diretta di risorse finanziarie, e gli incarichi di natura professionale, che prevedono responsabilità tecnico-specialistiche.
 
Dopo il 2000, si sono moltiplicate, negli atti aziendali, le strutture semplici e semplici dipartimentali, con parallela moltiplicazione di organici dedicati e di perimetri disciplinari che hanno indotto, da un lato, maggiori costi dovuti ad una maggiorazione di organico e, dall’altra, una cultura organizzativa “perimetrale”, che ha poco favorito lo sviluppo di processi interdisciplinari (ogni struttura complessa e semplice dipartimentale i propri posti letto, il proprio organico infermieristico o tecnico, i propri percorsi, spesso bloccati entro il perimetro della struttura medesima appunto).
 
Dopo 10 anni di piani di rientro in quasi la metà delle regioni italiane,  le eccedenze di organico sono certamente venute meno, ma quella cultura organizzativa è rimasta e va cambiata.
 
Il Rapporto Oasi 2016 mette molto bene in luce questi aspetti, individuando sia ragioni clinico-organizzative che ragioni economiche produttive che inducono a fare scelte diverse. Quanto alle prime, viene evidenziato come PDTA e linee guida codifichino comportamenti clinici, senza necessità di gerarchia; come le multi patologie e la cronicità richiedano una risposta che trascende le singole UO; come i percorsi si svolgano in diversi setting e luoghi fisici.
 
Dal punto di vista economico, viene evidenziato come la frammentazione non sia più sostenibile e come le piattaforme produttive siano sottratte al governo delle UO e dei professionisti, per affidarle spesso a nuove professioni emergenti (presso il Policlinico che dirigo abbiamo affidato il coordinamento della cabina di regia sulle sale operatorie ad un ingegnere clinico, che sarà al centro di un sistema di relazioni tra la direzione sanitaria e le varie professioni mediche, infermieristiche, di supporto alla logistica ed alla informatica).
 
Queste necessità di relazioni trasversali non riguardano solo gli assetti clinici, ma anche quelli dell’organizzazione amministrativa. Il modello potrebbe essere quello della nuova configurazione dei Rup (responsabili unici del procedimento) quale projet manager, al centro di relazioni giuridiche, contabili, gestionali, disegnato dalla normativa quale responsabile di un processo complesso.
 
Il rapporto Oasi 2016 porta due esempi di organizzazioni innovative: le unità multidisciplinari di Careggi e le equipe mediche itineranti. Le prime sono aggregazioni che si muovono lungo un percorso clinico, per specifiche patologie o per classi di utenti, frutto di una grande intelligenza strategica e di lungimiranza organizzativa, che supera le vecchie logiche perimetrali.
 
L’Aou Careggi le ha istituite, regolamentate, ha fatto tutto quello che poteva “rebus sic stantibus”. Ma certamente i problemi di configurazione giuridica rimangono, sia come titolarità di gestione delle risorse, condivise con i titolare di Uo, alle quali sono formalmente in carico,  che rispetto al  budget da assegnare , nonché ai percorsi di carriera. 
 
Occorre impiantare una organizzazione a matrice, anche sotto il profilo degli incarichi che il nuovo CCNL dovrà disegnare, e stabilire  una serie di regole coerenti con una gestione per processi, che presuppone la condivisione di risorse e, prima ancora, di obiettivi. Il coordinatore di processo dovrà avere un incarico che non sia sotto ordinato a quello di responsabile di struttura, poter attingere a risorse comuni secondo le “regole di ingaggio” concordate, avere propri specifici obiettivi e un proprio budget da gestire, con pari opportunità di progressione di carriera, perché, di fatto gestisce persorsi e risorse, seppure condivise trasversalmente.
 
L’altro esempio innovativo, sotto il profilo organizzativo, evidenziato dal rapporto Oasi 2016, sono le équipe itineranti tra i nodi della rete ospedaliera. In questo caso il nuovo CCNL potrebbe individuare, senza troppe difficoltà, modalità di gestione interne ai presidi e al territorio della stessa ASL.
 
Purtroppo questo modello appare di più difficile applicazione proprio su un versante nel quale sarebbe essenziale, quello del rapporto tra aziende ospedaliere, deputate alle attività di alta specialità,  e territorio, dove, al di là delle reti tempo dipendenti organizzate secondo il modello hub-spoke, maggiori raccordi sono resi difficili anche dall’attuale sistema di finanziamento della sanità pubblica (per quota capitaria alle Asl, che consente una ridistribuzione del finanziamento tra i vari presidi e distretti dello stesso ambito territoriale;  per remunerazione delle specifiche attività alle aziende ospedaliere, che, pertanto, non sono incoraggiate ad uscire sul territorio, anche dove una attività di raccordo sarebbe strategica, ma sprovvista di qualunque remunerazione).
 
Ci auguriamo che il nuovo CCNL sappia raccogliere queste esigenze e peculiari esperienze. Abbiamo bisogno di una nuova cultura organizzativa alla quale l’imminente tornata contrattuale può e deve contribuire in maniera determinante, per uscire da una logica “perimetrale” e seguire una logica di percorsi clinici e specialità itineranti, che seguono le necessità assistenziali.
 
Tiziana Frittelli
Vicepresidente di Federsanità

19 giugno 2017
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