Il Medico di Famiglia da Gatekeeper a Manager of Health

di Giuseppe Imbalzano

22 GEN - Gentile direttore,
La domanda è “i Cittadini ottengono facilmente ciò di cui hanno bisogno?” La risposta è, senza tema di smentita, no. Troppo spesso ci fermiamo alla forma, a volte al nominalismo, e non affidiamo alla sostanza quanto ci interessa e ci consente di risolvere i problemi che abbiamo.

Abbiamo ipotizzato come condizione critica l’assenza della programmazione. Ma non è stata l’unica carenza del sistema. È mancata una Scuola di Management Sanitario Nazionale di alto profilo, è mancata una lettura non simil aziendalistica e non simil liberistica con l’orientamento ad un erroneo modello di azienda simil industriale. È mancata una reale concorrenza pubblico privato. È mancata una Azienda pubblica libera da lacci e lacciuoli e norme che rendono la gestione quotidiana improponibile. Le tariffe predeterminate hanno creato ulteriori elementi di criticità. Forse sono (e restano) “Servizi” e non Aziende.

Nel contempo i LEA, strumento di offerta dei servizi, non possono diventare uno strumento di gestione delle risorse economiche disponibili ma devono prevedere anche un disegno orientato ad un risultato clinico. La rete che gestisce queste risorse, umane, strumentali ed economiche, è effettivamente adeguata per consentire il migliore rapporto costo/risultato, costo/soddisfazione possibile?

La gestione paramutualistica del sistema, sanitaria e sociale, particolarmente articolata sul territorio, diffusa e spesso distorta negli obiettivi, differenziata a livello locale e nazionale, non garantisce una facilità d’accesso (burocratizzata e priva di coordinamento) per il Paziente al fine di soddisfare i suoi bisogni.
Una gestione che ha limitato, e di molto, il ruolo complessivo della medicina di famiglia, riducendo, nei fatti, l’esecuzione di prestazioni di base (il 15% delle prestazioni orl sono per tappi di cerume) e di piccoli interventi, eliminando il riconoscimento economico e dei costi vivi per la loro esecuzione, ha ingolfato i pronto soccorso e creato disagio negli ambulatori specialistici, allungando liste e tempi di esecuzione per prestazioni sciocche e senza complicazioni particolari, oltretutto creando forte disagio per i malati.
 
E una incomprensione attiva che si è sviluppata tra la politica, con il desiderio di ”normalizzare” il ruolo libero professionale della medicina generale, ha reso difficile l’integrazione dei servizi sanitari territoriali con l’ospedale. Una divergenza che non ha ragione di manifestarsi poiché il ruolo della medicina generale è centrale rispetto a tutto il sistema sanitario. E la libera professione, l’autonomia, è un ”plus” in un sistema eccessivamente ingessato dalle norme pubblicistiche che lo regolano. E se ci sono equivoci vanno risolti, non vanno accresciuti. L’organizzazione generale del sistema non può prescindere dalla sua presenza e il ruolo va rafforzato concretamente (non come in Lombardia dove si sta destrutturando il sistema sanitario). È un ruolo centrale di coordinamento e di governo delle attività assistenziali nei confronti del Cittadino.

Come renderlo più efficace?
Tutte le attività territoriali non di ricovero ospedaliero e sociosanitarie ed assistenziali, particolarmente ricche di risorse umane e tecnologiche, ma poco o per nulla organizzate e coordinate, frequentemente interagenti, vanno integrate in una unica società di servizi, determinata per limite di abitanti (15- 20.000 circa) e operanti in una area territoriale specifica per consentire una buona gestione delle risorse. Devono essere inserite in un unico contenitore che consenta azioni dirette e senza intermediazioni quantitative e qualitative, coordinate funzionalmente e con l’identico obiettivo clinico ed economico.
Una maggiore responsabilità economica, valorizzata sul fronte dei risultati ottenuti, con un sistema di indicatori di valutazione su obiettivi e modelli di risposta, con un sistema premiante orientato all’efficacia e al corretto uso delle risorse disponibili, può ridurre le richieste incongrue o inappropriate. Una lettura orientata ai bisogni (diversa dalla “domanda”) del Cittadino, non può che favorire un risultato equilibrato e corretto.

La struttura organizzativa - organica - è la convergenza, con la responsabilità di gestione, di tutti i servizi non ospedalieri offerti al cittadino singolo - dalla prevenzione alla assistenza ai pazienti cronici complessi, il primo soccorso ambulatoriale e domiciliare h24 etc.

Questi servizi operano con il migliore utilizzo delle risorse disponibili (una SSSI- Società di Servizi Sanitari Integrati) coordinati dalla medicina e dalla pediatria di “famiglia”, estesa alla comunità assistita, in una vera e sincera collaborazione operativa, riducendo nettamente i percorsi per dare soluzione ai problemi dei cittadini.

Viene modificata l’organizzazione- per la gestione coordinata di tutte le attività territoriali- dalle vaccinazioni alla prevenzione sull’uomo, alla diagnosi precoce, alla assistenza domiciliare a lungo termine con riabilitazione, specialistica ambulatoriale e domiciliare h24 etc. fondate sull’uso delle risorse umane, nei limiti delle risorse economiche disponibili e dei progetti di miglioramento previsti con una programmazione condivisa con i singoli e la propria comunità. Le attività burocratiche vanno, per quanto possibile, eliminate e la gestione deve diventare automatica e diretta a risolvere il problema clinico o mitigare i fattori di rischio. I costi si ridurranno per tutto quanto non è strettamente utile, sanitario e fruibile dal paziente e i risparmi verranno utilizzati per servizi che oggi non sono garantiti, per il sistema informativo e per qualificare economicamente l’attività.

Vanno modificati
• Il sistema di retribuzione e premiante che verrà valorizzato sui risultati e non solo sulle prestazioni
• Il sistema di valutazione intrinseco e coerente con la gestione professionale del sistema, con indicatori specifici e qualificanti
• La programmazione generale sul fabbisogno effettivo di servizi sanitari della comunità
• Il sistema di valori prevalenti che si modifica da “cura del malato” a “preservare e migliorare la salute del cittadino”
• Va ridotto il numero e la gravità relativa dei pazienti cronici
• Va favorita una cultura della salute e della filosofia della prevenzione come modello per la sicurezza dei Cittadini e della Comunità
• Va qualificata una informatizzazione di alto livello per una gestione integrata delle attività assistenziali
 
Da questo modello dovrebbe riproporsi una “umanizzazione” del sistema che non sempre appare essere l’obiettivo di una buona medicina fondata sulla qualità di vita nostra e dei nostri assistiti, non solo diagnosi ma potenziamento del livello di salute e migliori condizioni di benessere per i propri assistiti.
The difficulty lies not so much in developing new ideas as in escaping from old ones.
John Maynard Keynes
 
Giuseppe Imbalzano
Medico

22 gennaio 2018
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