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In Italia ci sono almeno 500 ospedali da riconvertire

23 LUG - Gentile Direttore,
ho letto con attenzione quanto viene proposto in questo periodo per una revisione del SSN. Nella speranza di non tornare a tempi remoti per modelli di prevenzione e sicurezza, di riduzione del danno, con soluzioni non innovative (più soldi- più controlli- meno confronto tecnico e più ruolo direttivo mentre si parla poco di Salute), pongo qualche riflessione.

In Italia abbiamo tra 400 e 500 strutture di ricovero oltre il necessario (di piccole o modeste dimensioni, che non vanno chiuse ma orientate verso attività di assistenza oggi insufficienti) e le strutture esistenti sono mediamente vetuste, sulla base di una programmazione generale non sempre adeguata, per cui abbiamo bisogno di strutture più efficienti e servizi più efficaci.

La concorrenza, posta come base di confronto, aumenta l’offerta di servizi e incide sulla domanda con una bulimia di ricoveri e prestazioni non sempre indispensabili o qualificate. Inoltre gli esempi di selezione attiva sui ricoveri sono molto numerosi e significativi economicamente, anche con qualche eccesso che può apparire inappropriato. Non entro nella valutazione, tolleranza e modalità di retribuzione delle strutture pubbliche e private che qualche volta vengono trattate in modo non del tutto adeguato.


Tutti gli ospedali, oggi, operano a pieno regime su 5 giorni (con una inefficienza relativa di oltre il 25%). Con la riduzione dei presidi, trasferendo parte del personale, sarà possibile operare 7 giorni su 7 e con orari di attività ben più estesi, ridurre i tempi di attesa e i costi per prestazione in modo significativo. E, contemporaneamente, la rete dell’emergenza dovrà essere adeguatamente sviluppata. Attualmente, nei fine settimana, la malattia non cede per frequenza ma aumenta la mortalità in ospedale.

Va modificato il modello di retribuzione delle prestazioni e dei servizi con una retribuzione “a risultato”, con valutazioni di merito per la riduzione del danno, con un sistema di indicatori oggettivi. Il pagamento a prestazione garantisce una etica intrinseca a chi opera. Il pagamento a risultato obbliga ad una collaborazione piena di tutte le componenti del servizio, che sono partecipi di un modello etico e che ridurrà le prestazioni inutili e i relativi tempi di attesa.
La struttura generale del servizio sanitario va impostata distinguendo 3 livelli di assistenza con obiettivi differenziati.

Assistenza territoriale e domiciliare per acuti e cronici e primo soccorso, H24 e per post acuti, organizzati su base territoriale (diverse dalle case della salute) con unità operative per 20.000 abitanti, con 20 medici e pediatri, infermieri, riabilitatori etc. con gli specialisti necessari e le strutture di servizio per dare risposta ai cittadini senza esigenze di ricovero ospedaliero, implementando la degenza protetta domiciliare, gestita dai medici di famiglia, con un bilancio regolato e obiettivi di salute e non solo di cura di malattia.

Secondo livello per l’assistenza per pazienti con bassa e media intensità assistenziale, di area medica e chirurgica in dh in presidi con alta tecnologia diagnostica, servizi di riabilitazione e medio lungodegenza già esistenti o da costituire.
Terzo livello per acuti e ad alta intensità assistenziale di area medica e chirurgica, canalizzando l’assistenza e semplificando l’iter gestionale.
 
La struttura e organizzazione attuale del territorio è identica a quanto esisteva (organizzazione e modalità di gestione) al tempo delle Mutue. Le modifiche proposte portano ad una revisione dei ruoli e una riduzione della spesa generale del SSN, per preservare e migliorare lo stato di salute della popolazione e dare risposta agli effettivi bisogni e non alla domanda espressa. Va attivato un sistema premiante per garantire un riconoscimento tangibile a chi riuscirà a ridurre il burden of disease e il livello di patologia e di complicanze.

Il sistema di gestione economica e premiante deriva da un sistema budgettario attivo in ambito industriale e non è certo consono ad un servizio che ha nella complessità, nella logica intellettuale e high tech le regole di attività. Il controllo di gestione e la contabilità analitica non evidenziano le complessità e i bisogni integrati ma interferiscono con questi e creano danni non indifferenti.
 
Trasformarlo in un sistema che dia risposte corrette e professionali di altissimo livello è conveniente per il “consumatore” e da soddisfazione al professionista che può offrire al meglio la propria competenza. La collaborazione diventa il modello di riferimento. E anche la politica ne guadagna per la soddisfazione dei Cittadini. Il sistema diventa più etico e ha una forte componente di autocontrollo. E i modelli di gestione come il beyond budgeting, il knowledge management, l’hoshin kanri, il pay per result, il kaizen ed altri sono più coerenti con il modello sanitario.

Oggi vengono effettuate prestazioni inutili non sanitarie (per esempio i servizi di scelta e revoca del medico) con costi elevati e sostituibili facilmente, a costi ben più moderati. Si creano inoltre servizi non funzionali e il sistema dei controlli è stato sviluppato in modo eccessivo per incoerenze formali e non cliniche.

Vi sono molti altri problemi che vanno approfonditi per quantità e qualità, ma già variando modello gestionale, possiamo immaginare maggiori vantaggi per la soluzione dei bisogni di tutti gli attori coinvolti, Cittadini compresi.

Sulla base di queste premesse, possiamo proporre soluzioni che semplificano il sistema e che, oltre i punti già segnalati, creano risparmio e garantiscono funzionalità di alto livello in una lettura e revisione integrata dell’intero sistema, in tutte le sue componenti. E che promuovano, naturalmente, Salute.

Giuseppe Imbalzano
Medico 

23 luglio 2018
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