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Scelte di cura: quali responsabilità morali verso il singolo e quali verso la società? 

Il convegno del 24 novembre, a Torino, vuole affrontare il tema della responsabilità e del dovere morale in questo ambito così delicato e per certi versi nuovo. L’obiettivo principale non è di dare risposte sicure o preconfezionate, ma almeno di porre a tema il problema. La percezione è che la vera medicina all’avanguardia non sia quella del fare a tutti i costi, bensì una medicina più riflessiva che dimostri senso critico e che rivolga maggiore attenzione al bene collettivo. IL PROGRAMMA

16 NOV - Gentile Direttore,
quale cura, in quale paziente, per quanto tempo e a quale costo? I medici da sempre riflettono sulle domande sopra formulate, e una lunga tradizione è giunta a una posizione che ha preso corpo nell’art. 1 del Codice di deontologia medica 2014: “Il Codice, in armonia con i principi etici di umanità e solidarietà e civili di sussidiarietà, impegna il medico nella tutela della salute individuale e collettiva vigilando sulla dignità, sul decoro, sull’indipendenza e sulla qualità della professione”.
 
Uno dei problemi principali emerge proprio dale parole evidenziale in grassetto: la salute individuale e la salute collettiva, tema che viene ripreso anche all’art. 3: “Al fine di tutelare la salute individuale e collettiva, il medico esercita attività basate sulle competenze, specifiche ed esclusive, previste negli obiettivi formativi degli Ordinamenti didattici”.
 
Infine, una delle modalità con cui si attua la tutela sopra indicata della salute individuale e collettiva pare sia essere quella individuata all’art. 13: “La prescrizione deve fondarsi sulle evidenze scientifiche disponibili, sull’uso ottimale delle risorse e sul rispetto dei principi di efficacia clinica, di sicurezza e di appropriatezza”. L’uso ottimale delle risorse in base all’appropriatezza pare sia il modo precipuo di tutelare la salute collettiva.


Ma esiste realmente la tutela della salute collettiva? E ammesso che esista, è quello indicato il modo di tutelarla? Il continuo sviluppo della medicina, il progressivo invecchiamento della popolazione e il costante aumento delle patologie croniche, hanno ampliato il fabbisogno di trattamenti, tanto da far registrare anche in Italia situazioni di difficoltà nel soddisfare le crescenti richieste.

La tendenza della politica sanitaria è stata quella di dare risposte a questa esigenza impiegando un numero sempre maggiore di risorse per permettere di assistere un crescente numero di pazienti ad elevata complessità e ad elevato rischio di morte. Il progresso tecnologico ha generato nel cittadino l’illusione della possibile vittoria della medicina sulla malattia e sulla morte, favorendo anche l’accettazione di una vita artificiale, caratterizzata dalla dipendenza da strumenti altamente sofisticati, atti al supporto delle diverse insufficienze d’organo. Ma la morte è ineluttabile e talvolta i supporti vitali si dimostrano sproporzionati e inadeguati, invece di esaudire le speranze altrimenti suscitate.

Il medico, prigioniero dell’incertezza prognostica, rischia di continuare trattamenti che si rivelano infine inappropriati clinicamente. L’esperienza personale mi ha permesso di osservare come il contesto lavorativo dell’area critica favorisca riflessioni che conducono ad un continuo cambiamento di sé, degli altri e della relazione.

Questo si traduce spesso in una critica del proprio operato.

“Sentire la responsabilità non solo della propria qualità di vita, ma anche di quella dell’altro è una condizione necessaria per avere cura dell’altro”, con queste parole Luigia Mortari definisce la premessa di una relazione di cura introducendo anche il concetto di densità etica del lavoro di cura.
L'etica che ispira l'operato medico è un'etica principialista, che afferma i principi fondamentali di autonomia, beneficenza, non maleficenza e di giustizia distributiva. Ma un’analisi più approfondita non può fare a meno di rilevare che questi principi non sono realmente del tutto rispettati, anche se raramente ci si chiede perché questo avvenga.

In questi anni ci siamo concentrati soprattutto sui principi di autonomia e di beneficenza, ma probabilmente non abbiamo considerato abbastanza il principio di giustizia distributiva e a volte lo abbiamo del tutto ignorato. In un sistema sanitario universalistico, non possiamo non andare oltre la “semplice” cura del singolo e non considerare le conseguenze sulla collettività di una relazione di cura alterata.

Dispositivi medici, tecnologicamente avanzati e ad alto impatto economico, utilizzati per anni, si rivelano oggi inutili se non addirittura dannosi. Eppure, sembriamo ciechi e sordi di fronte a questa realtà tangibile, e non ci curiamo di ciò che risulta veramente utile per cambiare il processo della malattia.
Quando tali dispositivi si dimostrano utili, possono comunque confliggere con il bene comune, se il risultato della loro applicazione è unicamente il prolungamento di un processo che porta comunque alla morte, inducendo però un potenziale danno alla collettività (esempio l’aumento della pressione antibiotica e conseguente emergenza di infezioni da germi multiresistenti).

Lo stesso dicasi per i farmaci, sempre più costosi e sempre meno innovativi. Eppure continuiamo a indirizzare tutte le nostre attenzioni sul singolo individuo, vincolati dal dovere della tutela della salute individuale: l’antibiotico di ultima generazione, l’applicazione di una terapia ad elevata tecnologia, l’adozione d un’organizzazione che favorisce una popolazione di pazienti a discapito di altri.

Il dovere di cura del singolo non può prescindere dall’attenzione verso la società.

E’ giunto il momento di assumersi la responsabilità di ogni atto che, nel ruolo di operatore sanitario o amministratore, compiamo e di riconoscerne la valenza morale verso il singolo e la società. È sicuramente un problema nuovo che ci troviamo a affrontare, perché in passato la dimensione sociale del problema era in pratica risolta dalla natura crudele e dalla nostra incapacità di contrastarla. Infatti, la limitatezza dei mezzi era tale da far sì che l’unico aspetto era quello della vicinanza umana. Ora il problema si allarga e richiede nuova attenzione, prima di tutto intellettuale. Perché una delle insidie maggiori sta nel fatto di non riuscire a accorgersi dei nuovi problemi che stanno affiorando.

Il convegno del 24 novembre, a Torino, vuole affrontare il tema della responsabilità e del dovere morale in questo ambito così delicato e per certi versi nuovo. L’obiettivo principale non è di dare risposte sicure o preconfezionate, ma almeno di porre a tema il problema. È già tanto se si riuscisse a guadagnare consapevolezza dei termini della questione.

Per far questo si è pensato di avvalersi della competenza dei massimi studiosi del settore e dell’esperienza di operatori sanitari e amministratori impegnati ogni giorno ad effettuare scelte, estremamente importanti, le cui conseguenze ricadono non solo nell’immediato presente, ma soprattutto nel prossimo futuro.

La percezione è che la vera medicina all’avanguardia non sia quella del fare a tutti i costi, bensì una medicina più riflessiva che dimostri senso critico e che rivolga maggiore attenzione al bene collettivo. 
 
Sergio Livigni
Ospedale S. Giovanni Bosco di Torino


16 novembre 2018
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