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I Codici Deontologici e la centralità del paziente

26 GEN - Gentile Direttore,
sollecitato da alcuni contributi apparsi sul suo giornale, sul tema dei Codici Deontologici e sulla reale centralità del paziente, le propongo alcune mie personali considerazioni. Sul primo tema, i Codici Deontologici, inizio da alcune mie esperienze familiari. Alcuni anni fa (in epoca pre-DRGs), una mia anziana parente ha avuto un serio danno visivo per una degenerazione retinica non curabile e complicata da una cataratta.
 
Ci siamo posti in famiglia l’obiettivo di verificare la possibilità clinica di migliorare la sua vista e quindi la sua qualità di vita. Per prendere una decisione definitiva (l’inutilità di fare un intervento chirurgico) ci sono voluti 4 consulti con diversi professionisti. Due di loro raccomandavano l’intervento chirurgico, proponendolo a pagamento in una clinica privata. Altri due, di una struttura pubblica, l’hanno sconsigliato perché avrebbe esposto la persona a un rischio chirurgico senza benefici significativi. Uno di questi, un giovane medico (e amico) ci ha dato sufficiente garanzia di esprimersi nell’esclusivo interesse della mia parente. Questo è stato pertanto l’elemento determinante per la decisione familiare.


Il fatto che le modalità di finanziamento delle prestazioni sanitarie (o il potersi avvalere di competenze in famiglia) possano influire sulle decisioni cliniche è già stato ben evidenziato in letteratura. Si vedano, ad esempio, gli studi di Gianfranco Domenighetti (economista e sociologo ticinese). Tutti i medici coinvolti avevano lo stesso Codice Deontologico, ma i comportamenti e le proposte terapeutiche erano stati differenti. Pur sapendo che la medicina ha ampi margini d’incertezza e discrezionalità, mi rimane il dubbio che alcune proposte terapeutiche siano state dettate più da ragioni economiche personali che dal prioritario interesse della mia parente.

Vien da chiedermi, allora, in qualità di cittadino e di potenziale utente, come possa affidarmi esclusivamente al Codice Deontologico dei professionisti, in assenza di adeguati contrappesi culturali (più informazioni, sistemi organizzati di aiuto, seconde opinioni, ecc.) e normativi (leggi, regolamenti, sistemi di tutela, standard di accreditamento, controlli, ecc.). Avendo fatto inizialmente parte dei Nuclei di Controllo delle attività sanitarie, istituito dalla Regione Lombardia nel 1997, avevo inoltre avuto modo di appurare come alcuni interventi chirurgici abbiano avuto un’impennata dopo l’introduzione del sistema dei DRGs. Anche qui, era difficile pensare che ciò fosse stato determinato da sole cause cliniche. Le riflessioni etico-culturali che le Professioni sanitarie stanno facendo al loro interno sono fondamentali, ma pur ritenendo i loro Codici deontologici una garanzia necessaria a tutela degli interessi dei pazienti, non penso che possano essere da soli sufficienti.

A fronte dell’episodio sopra citato, la mia parente è stata negli anni a seguire operata per un tumore in regione intestinale e, grazie soprattutto ai chirurghi e a tutti i professionisti che l’hanno seguita nel suo percorso di riabilitazione, ha potuto vivere ancora qualche anno con una discreta qualità di vita. Nella storia della mia famiglia e mia personale, sono enormemente maggiori le situazioni in cui ho detto grazie ai medici (e ad altri operatori sanitari) per quanto hanno fatto per la tutela o il ripristino della nostra salute. Sono quindi più che consapevole dell’importanza delle Professioni sanitarie per la nostra comunità ma, anche per questo, non dobbiamo avere remore a riflettere su comportamenti o prese di posizione che sarebbe forse opportuno provare a cambiare.

Il secondo tema, la reale centralità del paziente, lo vedo molto correlato a quanto scritto sopra. Se ne parla da molto tempo. È una cosa che auspico, ma forse si deve approfondire il come concretizzare ciò che rimane soprattutto una dichiarazione d’intenti. In accordo con Zaramella (QS – 13/12/2018), non credo che ai pazienti importi tanto l’essere teoricamente considerati al centro, ma importi soprattutto l’avere adeguate risposte ai loro problemi di salute ed essere considerati come persone. Nel rapporto fra pazienti e professionisti sanitari permangono asimmetrie informative e di potere, oltre che di possibile fragilità psicologica.
 
Alla radice di alcune reazioni ostili verso i sanitari (mi riferisco a quelle di tipo civile e non violente) vi possono essere anche problemi di comunicazione/relazione che non hanno funzionato. Questi, a loro volta, non sono certo favoriti dalle pessime condizioni di lavoro in molti contesti operativi. Se non si ritorna a investire nel nostro SSN, nei suoi operatori e si ricreino le basi di un rapporto di rinnovata fiducia fra cittadini e professionisti difficilmente usciremo dai circoli viziosi di un gioco in cui tutti rischiano di perdere qualcosa.

Non mi hanno però convinto alcune reazioni suscitate dallo spot pubblicitario che invita le persone che si sentono vittima di un episodio di mala-sanità a rivolgersi a una società per ottenere un eventuale risarcimento. Mi sono tornate alla memoria le grida di allarme che si erano levate nel 1994 all’approvazione del Profilo professionale dell’infermiere (e di altre figure sanitarie), che paventavano un aumento della mortalità in ospedale per la maggiore autonomia concessa a tali professionisti.
 
In una sorta di coazione a ripetere, si prevedono catastrofi senza evidenze a sostegno. Ho visto lo spot e sinceramente non vi ho trovato nulla di offensivo o aggressivo per le Professioni sanitarie. Sono entrato nel loro sito e ho visto che solo una piccola parte delle segnalazioni che ricevono si tramuta in un’azione di risarcimento, hanno un loro codice deontologico e si avvalgono di professionisti (avvocati e medici legali) che a loro volta ne hanno uno. Forse non tutti i Codici deontologici hanno lo stesso peso, lo stesso valore e la stessa necessità. Ma, se così fosse, mi domando come potremmo mai pretendere che gli altri professionisti e i cittadini possano sentirsi rassicurati esclusivamente dai nostri.

Dal punto di vista del paziente, che a torto o a ragione, si ritiene vittima di un danno (purtroppo non così improbabile nei contesti sanitari) avere un team di professionisti che possa supportarlo nell’interpretare e valutare cosa gli sia successo può essergli di aiuto. In una cultura di tipo liberale, ciò sarebbe visto come un contrappeso per compensare lo squilibrio di potere (di conoscenza ed economico) che il singolo cittadino avrebbe nell’eventuale contenzioso con un’organizzazione sanitaria. Questa cosa mi richiama le resistenze che le grandi corporation di norma attivano nei confronti di proposte legislative che favoriscano la “class action”.
 
Creare situazioni che diano più strumenti e più potere al cittadino, quando diventato paziente, mi sembra uno dei modi possibili per renderlo un po’ più soggetto e un po’ meno oggetto di cura. Non sto ovviamente difendendo eventuali comportamenti scorretti di tali gruppi organizzati che, se rilevati, vanno denunciati, ma non mi convince la condanna preventiva della loro azione e delle loro intenzioni. Se così fosse anche la pur meritoria iniziativa della Omceo Roma (servizio di tutoring per medici e pazienti) non potrebbe sottrarsi al pregiudizio di essere in una situazione di evidente “conflitto d’interessi”. Ciò che mi preoccupa, in questa vicenda, con la continua ricerca di nemici esterni (che a volte ci sono, ma non sempre) si eviti di riflettere su alcuni nostri comportamenti che possono essere, se non causa, almeno concausa di alcuni fenomeni.

Il contenzioso in sanità non aiuta certamente la serenità di un lavoro complesso e delicato, dove gli errori o le disfunzioni si potranno ridurre, ma non eliminare completamente. Accanto a soluzioni politiche, normative e contrattuali di più ampio respiro, sicuramente necessarie, possiamo però cominciare a riflettere su come migliorare la qualità della comunicazione/relazione con coloro che ci si affidano e ci autorizzano a prenderci cura di loro.
 
Saper ascoltare i malati, trovando il tempo e i modi per farlo, è un momento di cura e di assistenza di fondamentale importanza e forse il miglior “vaccino” nelle nostre mani per ridurre il potenziale contenzioso con loro e ritrovare le ragioni profonde di quanto ogni giorno facciamo.
 
Dario Valcarenghi
Infermiere


26 gennaio 2019
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