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Via l’intramoenia e paghiamo di più i medici. Confronto Italia-Usa

19 MAR - Gentile Direttore,
Il 15 marzo si è celebrato negli USA il Match day. Il giorno nel quale gli studenti USA dell’ultimo anno (ma anche I laureati in medicina del resto del mondo) sapranno in quale specialità e sede andranno a lavorare il 1° luglio. Essendoci passato oltre 20 anni fa questo è un giorno indimenticabile, ancor più del giorno della laurea.
 
Con questa lettera non intendo assolutamente affermare che il Sistema sanitario degli USA sia migliore del nostro ma di dare un'idea sui numeri di medici e di specialisti in un grande paese (5 volte l’italia per popolazione, molte volte di più per estensione geografica). I posti disponibili per un paese di 300 milioni di abitanti erano 35.185. I laureati USA in medicina (18.925) ed in osteopatia (6.001) hanno quasi tutti (94% studenti in medicina, 84% studenti osteopatia) ottenuto un posto, ma hanno lasciato liberi oltre 10.500 posizioni a laureati nel resto del mondo. Da questi dati si evincono già alcune importanti differenze con l’Italia. Non esiste imbuto informativo: il numero dei posti disponibili supera largamente quello dei laureati USA: 4.028 studenti stranieri su 6.869 (58.6%) hanno ottenuto un posto tra i quali non pochi Italiani.


Con le dovute proporzioni l'Italia avrebbe bisogno di 5.000 laureati all’anno e dovrebbe dare accesso a 7.000 contratti di formazione. Gli Stati Uniti avendo ancora una buona reputazione internazionale per quanto riguarda il training dei medici sono capaci di attrarre migliaia di candidati nonostante il rigoroso processo per accedere al Match (vedi Usmle per chi è interessato) e alle lunghe ore (80 a settimana) del training. Con il training attuale (piuttosto scadente soprattutto nelle branche chirurgiche) non vedo all’orizzonte 2.000 laureati stranieri bussare alle nostre porte.

Nel leggere la stampa italiana sembra che in Italia ci siano 10.000 laureati l’anno per 6/7000 posti. Non voglio neanche sapere chi ha pensato le cose in questo modo.

Un altra differenza significativa è il modello di training. Negli USA il neospecialista è clinicamente indipendente. Il chirurgo generale (la mia specialità) esce dalla scuola in grado di “take call” e di coprire il week end quando I colleghi vanno a fare una scampagnata. Con questa preparazione tecnica servono 7 chirurghi ogni 100.000 abitanti. Attenzione questi 7 individui sono, lo ripeto ancora, clinicamente indipendenti. Con l’esclusione del Trauma center di primo livello questi colleghi sono reperibili da casa, non fanno le guardie in ospedale (attività riservata ai giovani specializzandi). L'italia è invasa da piccoli ospedali con equipe di anche ben più di 7 chirurghi, dove solo pochi sanno veramente operare. Questo è un fattore molto importante nel capire le cause delle liste di attesa.

Un'altra causa è il metodo ibrido di retribuzione ospedale/intramoenia. Nel contratto ospedaliero si è pagati (male) per il tempo trascorso in ospedale indipendentemente da cosa si fa (giro dei malati in medicina: Lasix si Lasix no, Lasix 20 mg o 40 mg? vs fresatura del processo clinoideo durante un intervento di neurochirurgia, o resezione di un tumore di Klatskin 3b), al contrario nella libera professione si viene pagati per singola prestazione (fee for service). Fa parte della natura umana in ogni angolo del pianeta essere più produttivi quando si viene retribuiti meglio e riconosciuto il merito. Sta all’onestà intellettuale e professionale del singolo medico non abusare del fee for service.

E’ però a mio parere inconcepibile (e sono d'accordo con il ministro Grillo) che un paziente debba aspettare mesi per una prestazione realmente necessaria o pagare di tasca propria per averla in tempi ragionevoli. Chi si sente molto più bravo degli altri dovrebbe andare nel privato totale e fare richieste di mercato per il proprio lavoro (come fanno in sostanza i chirurghi cosmetici). Chi lavora nel pubblico e non ha alternative (Level 1 Trauma Center, attività di trapianti, etc.) dovrebbe essere pagato molto meglio, in base al volume, difficoltà e risultati delle prestazioni svolte. Bisognerebbe in sostanza abolire lo stipendio tabellare ed introdurre contratti premianti per chi nella vita professionale nel pubblico è stato in grado di offrire trattamenti complessi con ottimi risultati. I medici laboriosi dovrebbero essere autorizzati ma non obbligati a lavorare di più, ma con lo stesso metodo di pagamento.

Di medici in Italia ce ne sono ancora abbastanza, ma stanno invecchiando e male. L’unica soluzione efficace è nel riformare sul modello americano la residency, riducendo il numero degli studenti di medicina che a 10.000 è chiaramente esagerato.
 
Gregorio Maldini
Medico chirurgo, Honolulu (Usa)

19 marzo 2019
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