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Martedì 21 MAGGIO 2019
Lettere al direttore
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L’asticella delle competenze si concerta

24 APR - Gentile Direttore,
rispondo con piacere alle domande postemi da Silvano La Bruna nella sua “Lettera al Direttore” del 20 aprile; innanzitutto lo ringrazio di seguire i miei articoli nella collaborazione di un lustro di secolo con la rivista Il Fisioterapista ed apprezzo che riconosca che: “…le prossime tappe di questo processo emancipativo: l’acquisizione delle competenze avanzate. L’innalzamento del livello di competenze del personale sanitario è certamente uno degli obiettivi del sistema sanitario, su cui vi è un comune assenso, essendo coerente con il progresso scientifico ed il soddisfacimento di bisogni sempre più articolati e complessi della persona”.

La Bruna mi pone un quesito riguardo al rapporto tra fisiatra e fisioterapista: “…Quanto sopra è una questione che non riguarda soltanto il rapporto tra il fisiatra ed il personale dell’area della riabilitazione, ma riguarda, con le opportune differenziazione, anche il rapporto tra il ginecologo e l’ostetrica, il radiologo ed il tecnico di radiologia, l’odontoiatra e l’odontotecnico, l’oculista e l’ortottista… Colgo allora l’opportunità per chiedere al dott. Proia di dichiarare quali possono essere le competenze avanzate del fisioterapista sul piano clinico, dove posizionare l’asticella delle nuove competenze nell’ambito della prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione, dove riposizionare il confine tra l’atto medico del fisiatra e l’atto professionale del fisioterapista.


La sua risposta potrebbe costituire anche un notevole contributo al dibattito odierno avviato dalla Fnomceo con gli ‘stati generali della professione medica” che dovrebbe stabilire, tra le altre problematiche in evidenza, in quale universo il medico deve riposizionare il proprio ruolo e funzione, in presenza di una miriade di satelliti e costellazioni…’”

Gentile dottor La Bruna per poter esser in grado di individuare il confine tra l’atto medico e l’atto professionale del fisioterapista bisogna partire dalla vigente normativa che detta la metodologia per individuare queste nuove “frontiere” tra le professioni della salute in un processo in continua evoluzione: come Le è noto il vigente contratto collettivo nazionale del personale del comparto sanità, finalmente dopo quarant’anni di attesa, ha costruito una carriera per i dipendenti del Ssn esercenti le professioni sanitarie infermieristiche-ostetrica, tecniche, della riabilitazione e della prevenzione nonché della professione sociosanitaria di assistente sociale che prevede:

L’incarico professionale, in attuazione del dettato di cui all’articolo 6 della Legge n. 43/06 nonché di quanto contenuto nei decreti istitutivi dei profili professionali ex terzo comma dell’art.6 del D.Lgs. n. 502/92 può essere di “professionista specialista” o di “professionista esperto”. Nell’ambito delle specifiche aree di intervento delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione di ostetrica e in relazione alle istituende aree di formazione complementare post diploma, sono istituiti incarichi professionali per l’esercizio di compiti derivanti dalla specifica organizzazione delle funzioni delle predette aree prevista nell’organizzazione aziendale. Tali compiti sono aggiuntivi e/o maggiormente complessi e richiedono significative, elevate ed innovative competenze professionali rispetto a quelle del profilo posseduto”.

Ne consegue che queste competenze implementano le competenze di base presupponendo ulteriore formazione ed ulteriore responsabilità professionali ma come vengono determinate? Le competenze specialistiche saranno oggetto di un decreto interministeriale (Università e Salute) sulla base dei master di primo livello di cui all’articolo 6 della legge n.43/06, individuati dall’Osservatorio Nazionale delle Professioni Sanitarie con un percorso la cui durata per avere i primi specialisti nelle Aziende Sanitarie non sarà breve, anzi.

Quindi nel breve e nel medio termine potranno essere affidato l’incarico di “professionista esperto”; attualmente l’unica individuazione di metodologia è data dalle direttive emanate dal Comitato di Settore Regioni-Sanità, approvate dalla Conferenza delle Regioni e dal Consiglio dei Ministri, il quale ha emanato le indicazioni all’Aran per la negoziazione con i sindacati che ha portato al vigente Ccnl, prevedendo:
la posizione di “professionista esperto è attribuita al professionista che ha acquisito competenze avanzate, tramite percorsi formativi complementari regionali ed attraverso l’esercizio di attività professionali, anche in virtù di protocolli concordati tra le rappresentanze delle professioni interessate, di quelle mediche e dell’area sanitaria più in generale”.

Questa indicazione interpreta in maniera contrattualistica il processo già avviato in alcune Regioni prevedendo la concertazione con le rappresentanze professionali, scientifiche e sindacali delle professioni interessate, medici compresi ovviamente, per definire l’implementazione delle competenze delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione di ostetrica, per l’evidente motivazione per la quale un’operazione del genere che innova radicalmente l’organizzazione del lavoro sanitario ed i rapporti interprofessionali non possa avvenire contro una professione e senza la condivisone convinta delle parti interessate, anche nel caso richiesto tra fisiatra e fisioterapista: questo, mi risulta, essere stato il metodo adottato in Toscana per dar corso al c.d. See and treat che, mi pare, aver riscontrato gradimento da parte dei cittadini che hanno usufruito delle prestazioni dei Dea di quelle Regioni valorizzando allo stesso tempo i professionisti medici ed infermieri coinvolti.

Ribadendo il valore “a prescindere” delle concertazione tra le professioni interessate e le Regioni per decidere sull’implementazione di ulteriori competenze delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione di ostetrica, per meglio precisare posso solo ricordare qual è il punto di partenza che riguarda la professione sanitaria di fisioterapista.

Negli ultimi venti anni è stata avviata e realizzata una profonda riforma della professione di fisioterapista, sia nell’aspetto ordinamentale che in quello formativo, quale esigenza di adeguamento all’evoluzione scientifica e tecnologica della sanità, ai nuovi bisogni per una diversa organizzazione del lavoro.

Si tratta di una scelta che ha anche radici extranazionali, dalle raccomandazioni in materia del Consiglio d’Europa alla constatazione che già altri Stati Europei ed Extraeuropei avevano da anni fatto propria quest’evoluzione con indubbie ricadute positive per i cittadini.

L’evoluzione della professione di fisioterapista ha avuto inizio con il D.lgs n. 502/92, che, nell’ adeguare l’impianto del Ssn nato dalla legge n. 833/78, stabilì anche che era compito del Ministero della Salute, allora Sanità, l’individuazione e regolamentazione dei profili professionali dell’area sanitaria e trasferì integralmente la sua formazione alla sede universitaria, inserendola nella stessa Facoltà di Medicina e Chirurgia.
Si giunse, quindi all'emanazione del Decreto Ministeriale 14/09/1994 n. 7419 concernente l'individuazione del profilo professionale del fisioterapista ove si legge che:

“...1. È individuata la figura del fisioterapista con il seguente profilo: il fisioterapista è l'operatore sanitario, in possesso del diploma universitario abilitante, che svolge in via autonoma, o in collaborazione con altre figure sanitarie, gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione nelle aree della motricità, delle funzioni corticali superiori, e di quelle viscerali conseguenti a eventi patologici, a varia eziologia, congenita od acquisita.

2. In riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del medico, nell'ambito delle proprie competenze, il fisioterapista:

a) elabora, anche in équipe multidisciplinare, la definizione del programma di riabilitazione volto all'individuazione ed al superamento del bisogno di salute del disabile;

b) pratica autonomamente attività terapeutica per la rieducazione funzionale delle disabilità motorie, psicomotorie e cognitive utilizzando terapie fisiche, manuali, massoterapiche e occupazionali;

c) propone l'adozione di protesi ed ausili, ne addestra all'uso e ne verifica l'efficacia;

d) verifica le rispondenze della metodologia riabilitativa attuata agli obiettivi di recupero funzionale.

3. Svolge attività di studio, didattica e consulenza professionale, nei servizi sanitari ed in quelli dove si richiedono le sue competenze professionali.

4. Il fisioterapista, attraverso la formazione complementare, integra la formazione di base con indirizzi di specializzazione nel settore della psicomotricità e della terapia occupazionale:

a) la specializzazione in psicomotricità consente al fisioterapista di svolgere anche l'assistenza riabilitativa sia psichica che fisica di soggetti in età evolutiva con deficit neurosensoriale o psichico;

b) la specializzazione in terapia occupazionale consente al fisioterapista di operare anche nella traduzione funzionale della motricità residua, al fine dello sviluppo di compensi funzionali alla disabilità, con particolare riguardo all'addestramento per conseguire l'autonomia nella vita quotidiana, di relazione (studio-lavoro-tempo libero), anche ai fini dell'utilizzo di vari tipi di ausili in dotazione alla persona o all'ambiente.

5. Il percorso formativo viene definito con decreto del Ministero della sanità e si conclude con il rilascio di un attestato di formazione specialistica che costituisce titolo preferenziale per l'esercizio delle funzioni specifiche nelle diverse aree, dopo il superamento di apposite prove valutative. La natura preferenziale del titolo è strettamente legata alla sussistenza di obiettive necessità del servizio e recede in presenza di mutate condizioni di fatto.

6. Il fisioterapista svolge la sua attività professionale in strutture sanitarie, pubbliche o private, in regime di dipendenza o libero-professionale”.
L’impianto normativo sopra descritto fu perfezionato successivamente: in primis, su proposta del Governo, il Parlamento varò la legge 26/02/1999 n. 42 “Disposizioni in materia di professioni sanitarie” che sancisce che:

1. la denominazione “professione sanitaria ausiliaria” è abolita e sostituita dalla denominazione “professione sanitaria”;

2. è abolito il mansionario previsto dal DPR 14/03/1974 n. 225 prevedendo che il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie è determinato dai decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e dagli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario (oggi corsi di laurea), nonché dai rispettivi codici deontologici.

La professione di fisioterapista pertanto non è più configurata quale “ancillare” alla professione medica e ha visto riconosciuta la propria autonomia professionale, una “normale” professione intellettuale.

Inoltre, la citata legge 42, all’art.1, stabilisce che quanto sopra si attui facendo salve, “le competenze previste per le professioni mediche ... nel rispetto delle specifiche competenze professionali”.

Quindi le competenze del fisioterapista sono determinate da un dinamicismo determinato dai contenuti del decreto istitutivo del profilo professionale, dal codice deontologico, che il nuovo Ordine professionale elaborerà, la formazione post base, anch’essa in fieri e quella di base, più volte innovata e, sperando che sia quella vigente e non ve ne sia un’altra più recente, il regolamento didattico del Corso di Laurea in Fisioterapia (Classe L/Snt2 – Professioni Sanitarie della Riabilitazione abilitante alla Professione di Fisioterapista) prevede che:

...omissis...
2. Il Fisioterapista, al termine del percorso formativo, dovrà acquisire conoscenze (sapere), competenze (saper fare) e capacità di relazione (saper essere) con particolare riferimento ai seguenti campi:

1. Responsabilità professionale: riguarda l’assunzione di responsabilità del Fisioterapista in tutto l’agire professionale attraverso il raggiungimento delle seguenti competenze: assumere un impegno costante verso il benessere della persona, rispettare il cittadino e la comunità, la sensibilità culturale e l’autonomia dell’individuo, con un approccio centrato sulla persona, impegnarsi a mantenere una condotta professionale nel rispetto del codice deontologico e della normativa vigente.

2. Cura e riabilitazione: concerne l’applicazione del processo fisioterapico che consiste nel: raccogliere, analizzare e interpretare dati significativi per i bisogni del paziente, essere in grado di effettuare correttamente la valutazione funzionale; formulare la diagnosi di fisioterapia (diagnosi funzionale) e definire obiettivi e ipotesi prognostiche tenendo conto non solo dell’entità del danno, ma anche degli indici di recupero; pianificare e implementare l’intervento di cura e riabilitazione finalizzato a specifici obiettivi funzionali attraverso un approccio basato sulla centralità della persona; realizzare l’intervento in modo sicuro ed efficace, effettuando eventuali modifiche in itinere al piano di trattamento; valutare il risultato dell’applicazione del piano di trattamento, verificando l’efficacia complessiva sulla base degli esiti delle rivalutazioni e feedback derivanti dall’attuazione dell’intervento specifico; fornire consulenza tecnica specifica al paziente, ad altri professionisti, ad altri soggetti (per esempio enti) per adattamenti ambientali, tecniche di movimentazione o altro.

3. Educazione terapeutica: è un’attività sanitaria tesa a sviluppare nella persona o nei gruppi, consapevolezza, responsabilità ed abilità riferite al concetto di malattia e al relativo trattamento, all’adattamento e nell’autogestione della malattia, e rappresenta parte integrante del programma riabilitativo.

4. Prevenzione: riguarda gli interventi nei confronti dei singoli e della collettività, in salute o con problemi e disabilità, necessari al mantenimento della salute con particolare attenzione ai principi ergonomici, consigli sullo stile di vita, motivando la persona ad essere responsabile e a cooperare attivamente per promuovere il proprio benessere fisico e sociale.

5. Gestione/Management: comprende tutti gli strumenti gestionali (risorse, informazioni, aspetti economici) indispensabili per la corretta attuazione dell’agire quotidiano secondo criteri di qualità e utilizzando appositi strumenti di gestione della privacy, del rischio clinico e nel prendere le decisioni dopo aver attuato un corretto processo di soluzione dei problemi.

6. Formazione/Autoformazione: è il contesto nel quale il Fisioterapista si forma, sviluppa e consolida le proprie fondamenta culturali, attraverso le seguenti competenze: formulare programmi di formazione dopo avere eseguito adeguata autovalutazione, assumendosi la responsabilità della propria formazione, riflettere sulla propria pratica professionale con lo scopo di apprendere.

7. Pratica basata sulle Prove di Efficacia (Evidence Based Practice/Ricerca): per mettere in grado il professionista non solo di offrire la miglior “pratica” ma anche di confrontarsi con la comunità professionale internazionale. Per questo motivo si richiede al laureato di avvertire il “bisogno d’informazione”; di convertire tale bisogno in quesiti clinico - assistenziale ben definiti; di valutare il “peso decisionale” di tali evidenze nella decisione clinica, tenendo conto, sia delle preferenze ed aspettative del paziente, sia del contesto sociale, organizzativo ed economico.

8. Comunicazione e Relazione: rappresenta, nel caso del professionista della salute e non solo, la dimensione primaria della vita sociale dell’uomo, e il veicolo attraverso cui instaurare il rapporto con il paziente con particolare riferimento alla sua presa in carico; inoltre la comunicazione riveste un ruolo fondamentale nei rapporti con gli altri professionisti e con la famiglia del paziente. L’abilità di comunicazione e di relazione sono dunque considerate a pieno titolo attributi di competenza professionale del professionista sanitario.

Ed infine il quadro normativo viene integrato con la legge 251/00, la quale oltre a completare il percorso di formazione universitario con l’istituzione di quella che oggi è la laurea magistrale o specialistica ha dato vita alla nuova figura di dirigente sanitario di queste professioni ma soprattutto ha ben delineato le quattro aree professionali ed in particolare per l’area della riabilitazione all’articolo 2 di tale legge si prevede che:

Art. 2.
Professioni sanitarie riabilitative


1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell'area della riabilitazione svolgono con titolarità e autonomia professionale, nei confronti dei singoli individui e della collettività, attività dirette alla prevenzione, alla cura, alla riabilitazione e a procedure di valutazione funzionale, al fine di espletare le competenze proprie previste dai relativi profili professionali.

2. Lo Stato e le regioni promuovono, nell'esercizio delle proprie funzioni legislative, di indirizzo, di programmazione ed amministrative, lo sviluppo e la valorizzazione delle funzioni delle professioni sanitarie dell'area della riabilitazione, al fine di contribuire, anche attraverso la diretta responsabilizzazione di funzioni organizzative e didattiche, alla realizzazione del diritto alla salute del cittadino, al processo di aziendalizzazione e al miglioramento della qualità organizzativa e professionale nel Servizio sanitario nazionale, con l'obiettivo di una integrazione omogenea con i servizi sanitari e gli ordinamenti degli altri Stati dell'Unione europea”.

Parole alte e con una valenza quasi da primi articoli della Costituzione Repubblicana, legge votata in Aula della Camera e del Senato all’unanimità risultato dall’unificazione di più disegni di legge presentati dai gruppi parlamentari di maggioranza e di opposizione, primi firmatari di norma onorevoli e senatori medici,

Questa è l’asticella di partenza delle competenze attuali del fisioterapista ora con l’avvio della contrattazione, con il coinvolgimento, la condivisione e la concertazione tra le professioni interessate, ovviamente anche quelle dei fisioterapisti e dei fisiatri, a mio avviso, vanno definite le nuove, diverse e più specialistiche competenze del fisioterapista con il nuovo incarico professionale di esperto… se l’obiettivo è quello di offrire la migliore risposta ai bisogni di salute degli azionisti del Ssn, che sono i cittadini, valorizzando al pari i professionisti coinvolti…non mi pare un processo impossibile da realizzare, certamente qualche difficoltà iniziale potrebbe esserci superabile dal comune confronto e dialogo…metodologia utilizzabile nel rapporto tra le varie discipline delle professioni mediche con le professioni sanitarie di cui alla legge 251/00, del resto era stata già utilizzata con successo qualche anno fa nell’area radiologica nei primi tentativi di Ministero della Salute e Regioni di individuare quali competenze avanzate e specialistiche attribuire…da quel modello si potrebbe ripartire lasciando da parte quello che divide e tenendo conto di quello che unisce: il supremo interesse del cittadino in relazione al suo bisogno di salute.

Saverio Proia

24 aprile 2019
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