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Martedì 16 LUGLIO 2019
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La spesa privata degli italiani è eccessiva?

11 LUG - Gentile Direttore,
l’articolo Dati OCSE 2019. Spesa sanitaria italiana... sopra la media la spesa privata, basato su dati trasmessi dall’OCSE, contiene a mio avviso un errore ricorrente nell’estrazione dei dati diffusi ai media, che di fatto porta acqua al mulino della Sanità integrativa. Infatti il materiale che vi è stato riportato vi ha fatto dire che analizzando la spesa out-of-pocket “come spesa procapite a parità di potere d’acquisto, l’Italia con 791 $ supera la media Ocse ferma a 716 e sopra la media Ocse degli altri maggiori partner c’è anche la Germania con 738 $, mentre Regno Unito (629) e Francia (463) restano al di sotto”. Ciò fa intendere che la spesa privata degli italiani sarebbe superiore a quella dei maggiori partner, addirittura sopra a quella della Germania, molto sopra a quella del Regno Unito e ancor più a quella della Francia.
 
Purtroppo i dati contengono l’errore di trascurare l’altra componente della spesa privata, quella intermediata. Inoltre il commento alla spesa pubblica ha introdotto un altro problema, che merita una precisazione. Ma procediamo con ordine.
 
Prima osservzione. La spesa privata NON coincide con quella out-of-pocket, ma consta della somma della spesa out-of-pocket con la spesa cosiddetta intermediata (quest’ultima, semplificando la variegata terminologia in uso, è la spesa PRIVATA che passa attraverso Fondi sanitari e Assicurazioni sanitarie).
 
Se si procede correttamente a sommare le due componenti, come nella quarta colonna della tabella che segue, i risultati presentati nell’articolo sui Dati OCSE 2019 cambiano completamente: le spese private procapite nei quattro maggiori paesi UE si avvicinano in modo sostanziale, e quelle di Regno Unito e Germania superano quella italiana; anche la spesa privata totale media OCSE supera quella italiana: di quale “allarme” e “incontrollato, incontenibile aumento della spesa privata” molti vanno parlando?!
 

 
 
Seconda osservzione. Non considerare l’altra componente della spesa sanitaria, quella pubblica che, sommata alla spesa sanitaria privata complessiva, dà la spesa sanitaria totale.
Come appare in tabella, la spesa pubblica di Germania e Francia (che non hanno un SSN, bensì un modello detto Assicurazione Sociale o “Bismark”, economicamente meno efficiente di un modello SSN o “Beveridge”) è molto maggiore di quella del Regno Unito e soprattutto di quella Italiana. Ne consegue che la spesa sanitaria totale di Germania e Francia è estremamente più alta di quella del Regno Unito e dell’Italia (e si avvicina ai modelli più dispendiosi del mondo: quello della Svizzera, con Assicurazione privata obbligatoria, e quello USA, modello assicurativo con copertura pubblica solo per anziani e indigenti/disabili).
 
Ora la riflessione cruciale è: chi finanzia la spesa sanitaria pubblica? La risposta è: tutti i contribuenti, di norma nei SSN tramite la fiscalità generale! Dunque a pagarla siamo ancora tutti noi!
Ciò consente di guardare la spesa sanitaria pubblica italiana (per altro prossima alla media OCSE e superiore a quella della Spagna) anche da un altro punto di vista: usando un’espressione divenuta celebre, per finanziare la Sanità, i governi italiani han “messo le mani nelle tasche dei cittadini” meno di quanto sia accaduto in Germania e Francia.
 
L’importante è ora smettere di comprimere la Sanità pubblica, peggio ancora spostando risorse dal SSN verso ilSecondo Pilastro, in nome di un’“emergenza spesa sanitaria privata” che per fortuna non c’è (per ora).
Certo, non si può procedere sulla strada dei tagli, se non si vuole il tracollo del nostro SSN, che consente ancora risultati oggettivamente buoni, almeno a confronto con gli altri Paesi OCSE e se si resta ai dati (senza enfatizzare solo percezioni alimentate anche da strumentalizzazioni mediatiche). Infatti l’OCSE Health at a Glance: Europe 2018 (pag. 146-7) stabilisce il rango tra paesi EU della mortalità preventable (cioè, per Eurostat 2018, evitabile con interventi di prevenzione e sanità pubblica), e della mortalità amenable (cioè evitabile con cure efficaci e tempestive).
 
Nel confronto tra 34 paesi, l’Italia ha la miglior performance assoluta come mortalità preventable, e il 7° miglior piazzamento anche per l’amenable, con scarti per altro minimi dai pochi paesi che fanno un po’ meglio, tra cui Francia e Spagna (ma lasciando indietro Germania e Regno Unito). Si tratta di indicatori ufficiali e specifici per le performance dei servizi sanitari, che dunque non hanno a che vedere con i “benefici di clima e dieta mediterranea”, che molti, un po’ spiazzati, di solito chiamano in causa.
 
Se poi si guarda all’aspettativa di vita alla nascita (Health at a Glance, pag. 83), l’indicatore forse più importante e meno manipolabile, l’Italia con 83,4 anni di longevità media contende il primato a Spagna (83,5) e Svizzera (83,7), lasciando indietro tutti gli altri paesi, inclusa la Francia, per non parlare di Regno Unito (81,2 anni) e Germania (81).
A questo punto è di rito l’obiezione che la longevità non corrisponderebbe ad assenza di disabilità, e che gli italiani, pur longevi, da anziani avrebbero scadente qualità di vita. Vi sono alcune possibili risposte.
 
Una è che gli indicatori soggettivi, soft, sono molto più aleatori di quelli hard, come mortalità totale e aspettativa di vita, risentendo tra l’altro del clima mediatico. In effetti, le indagini di prevalenza su indicatori soft danno esiti contraddittori: vedi ad es. le statistiche mondiali OMS, in cui l’Italia (5°-6° posto al mondo per longevità) è anche ai primissimi posti per aspettativa di vita in buona salute.
 
Un’altra è che se non si fermano disease mongering e screening non raccomandati, non c’è da stupirsi che la disabilità possa aumentare: si pensi al PSA di screening, che ha richiesto in Italia di diagnosticare 673 ca. prostatici per evitare 1 morte da questo tumore, ma provocando moltissima disabilità tra i 672 maschi la cui prognosi non si è modificata.
 
Alberto Donzelli
Consiglio direttivo e Comitato scientifico Fondazione Allineare Sanità e Salute
 
 
Gentile dottor Donzelli,
la ringrazio per questo suo contributo che utilmente aggiunge un tassello al nostro articolo mettendo a fuoco il dato (del resto comunque compreso nel totale della spesa sanitaria da noi pubblicato) della quota relativa alla spesa “intermediata”, vale a dire quella per il pagamento di polizze sanitarie o di quote per iscrizione a mutue o fondi integrativi.
 
In proposito è bene sottolineare però che mentre il dato sulla sola spesa out of pocket è confrontabile indipendentemente dal sistema sanitario vigente nei diversi Paesi, quello della sanità intermediata sconta ovviamente queste differenze, come nel caso della Francia e della Germania, ad esempio, che hanno un sistema sanitario assicurativo dove il confine tra finanziamento pubblico e privato delle assicurazioni non è così netto come nel caso italiano.
 
Detto questo la sostanza di quanto da noi scritto non cambia: in Italia spendiamo molto meno per la sanità sia che la si guardi nella sua composizione totale (pubblica e privata) sia che la si considera per la sola componente pubblica. Lei in proposito scrive che la nostra spesa pubblica è “prossima alla media Ocse”…non mi sembra che una differenza in negativo con la media Ocse di ben 493 dollari a testa si possa definire come “prossima”.
 
Un’ultima osservazione infine sui dati dell’aspettativa di vita: purtroppo l’Italia non è più terza ma quarta (vedi ultimi dati Ocse) con una media maschi-femmine di 83 anni e il dato sull’aspettativa a 65 anni non ci vede messi molto bene, soprattutto noi maschietti (siamo infatti all’11° posto).
 
E infine, mettendo da parte i numeri, non riesco onestamente a capire il perché pubblicare i dati Ocse mettendo a fuoco il gap di spesa tra noi e i nostri partner (il fatto di essere di poco superiori alla Spagna non penso possa consolarci) possa “portare acqua al mulino della sanità integrativa”.
 
Ma forse sono ingenuo e non riesco a vedere la trama del complotto!
 
Cesare Fassari

11 luglio 2019
© Riproduzione riservata


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