Una ricetta per prescrivere

di Saffi Giustini

21 LUG - Gentile Direttore,
l'articolo di Schiff e collaboratori (Schiff GD, Galanter WL, Duhig J, Lodolce AE, Koronkowski MJ, Lambert BL. Principles of conservative prescribing. Arch Intern Med 2011)è particolamente interessante per due ordini di motivi. Una prestigiosa rivista fornisce consigli praticabili per una corretta ed appropriata prescrizione senza che passi per la testa che la classe medica si possa "offendere per le banalità dei consigli". Inoltre questo articolo attiene alla classe medica di un paese, gli USA, dove i controlli amministrativo burocratici, sulle "ricette" sono forse più stringenti che da noi.
 
Cautela rispetto ai nuovi farmaci: siate prudenti e prima di prescrivere un cosiddetto "innovativo" attendete informazioni affidabili sulla loro sicurezza Inoltre i farmaci cd "vecchi" possono essere efficaci quanto i nuovi o "le nuove copie" e per un malato il farmaco funziona o non funziona … non se è nuovo o vecchio. Farmaci con minime modificazioni della struttura chimica che vengono proposti come innovativi, pur avendo pressoché le stesse caratteristiche del farmaco capostipite dal quale sono derivati.  
Innovazione nell’accezione di reale novità terapeutica deve offrire al paziente benefici maggiori rispetto alle opzioni precedentemente disponibili! E attenzione ad aumentare arbitrariamente le indicazioni.
 
Cercare informazioni trasparenti; esercitare un’analisi critica nei confronti dei risultati degli studi clinici, che talvolta mettono in risalto solo i risultati favorevoli al farmaco studiato.
 
Ad esempio storicamente le donne sono state sottorappresentate nei trial clinici e i dati derivati da una popolazione prevalentemente maschile sono comunemente ma non sempre correttamente estrapolati per uso clinico nelle donne. Inoltre il mio paziente è simile a quelli del trial? E’ la stessa malattia del mio paziente? Cosa assume il braccio di intervento? Cosa assume il braccio di controllo? Il follow-up è realistico? Ci possono aiutare i sottogruppi?
Come sono stati interpretati i risultati? E’ lo stesso setting?
 
Vale la pena adottare l'intervento? Le conclusioni del trial vengono comunicate in modo corretto?
 
Essere scettici rispetto agli outcome surrogati, dando la precedenza agli effettivi outcome clinici che sono in ultima analisi quelli che interessano la salute di un paziente.
Ad esempio troppo spesso s’insiste solo sulla “significatività statistica”.
 
Massima sorveglianza degli effetti:sappiamo che l’immissione di un farmaco in commercio avviene dopo che esso è stato utilizzato per breve tempo in un contesto clinico assai differente da quello in cui verrà successivamente utilizzato.
 
Un farmaco immesso in commercio, quindi, non è un prodotto che ha terminato un percorso, bensì una sostanza che inizia una nuova vita. I trial clinici premarketing non garantiscono la sicurezza dei farmaci (e qualche volta minimizzano i dati di safety)
 
Come comportarsidopo aver formulato una diagnosi? Non di solo “farmaci" è fatta la” cura di un malato” e quindi è sempre utile l’ascolto come passaggio terapeutico.
 
Applicare una strategia efficace: che sia condivisa e quindi compresa dal malato e da un suo familiare; molti problemi di “non aderenza” [solo il 40% dei pazienti diabetici mantiene un trattamento adeguato e solo il 13% dei pazienti con prost infarto a 5 anni continua una efficace terapia con statine] derivano da difetti di comunicazione.
 
Lavorare con il paziente per un'agenda condivisa: non acconsentire automaticatmente alle richieste di farmaci dei pazienti; rivedere periodicamente il piano terapeutico complessivo e sospendere trattamenti con farmaci non utili o potenzialmente dannosi soprattutto nei pazienti anziani. Molti farmaci non aggiungono molto e spesso generano confusione, aumento dei costi e distorsione della prescrizione
 
Prendere in considerazionepiù ampi effetti a lungo termine: valutare gli esiti a lungo termine e essere consapevoli che una più attenta impostazione generale della terapia può produrre risultati migliori di quelli che si possono ottenere introducendo nuovi affascinanti farmaci.
 
Infine e non possiamo che concordare, l'articolo termina sottolineando che “l’alleanza terapeutica” fra malato e medico si realizza solo in un/una paziente informato che sa perché, quando e come assumere un farmaco e che è stato istruito sugli eventuali effetti avversi.
 
Saffi Giustini
Medico di MG

21 luglio 2019
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