L’uso off-label dei medicinali: un’agenda per il dopo-Covid-19

di Carlo A. Piria

09 APR - Gentile Direttore,
AIFA, per fronteggiare la pandemia Covid-19, ha assunto alcune determine riferite alla “lista 648”, quell’elenco di medicinali, istituito dalla legge n. 648/1996, che include, tra gli altri, medicinali utilizzabili al di fuori delle indicazioni autorizzate (off-label). La det. 17 marzo ha incluso nella lista l’interferone beta-1 (indicato per la sclerosi multipla), escluso poco dopo (det. 25 marzo) per problemi di formulazione. Di altri medicinali (clorochina, idrossiclorochina e altri antimalarici o antivirali) AIFA ha autorizzato (det. 17 marzo) l’uso a carico del SSN, per gli affetti da Covid-19 “unicamente in considerazione dell'emergenza sanitaria sul territorio italiano legata alla pandemia”. Essi non sono stati tuttavia inseriti nella lista 648, in quanto AIFA ha constatato “la non applicabilità” della legge istitutiva.
 
Non sappiamo con precisione perché per l’interferone sia stato considerato l’inserimento nella lista 648, mentre per gli altri sia stata accertata l’inapplicabilità della legge.
 
Certo è che l’autorizzazione all’uso off-label degli antimalarici e antivirali a carico del SSN costituisce una deroga alla legge n. 94/1998 (c.d. “Di Bella”) che, precisando le condizioni di prescrivibilità di medicinali off-label, aggiunge che “in nessun caso” la prescrizione può essere fonte del diritto alla erogazione a carico del SSN di medicinali non inclusi nella lista 648. L’impiego generalizzato di medicinali off-label a carico del SSN è vietato o limitato anche dalle leggi n. 296/2006 e n. 244/2007. È pur vero che la Corte costituzionale (sent. n. 185/1998) ha dichiarato l’incostituzionalità del divieto contenuto nella legge “Di Bella” nella parte in cui non prevede l'erogazione a carico del SSN dei medicinali antitumorali, sottoposti a sperimentazione del “metodo Di Bella”, a favore degli indigenti, ma entro limiti definiti ed escludendo espressamente ogni altro profilo di incostituzionalità; da tale incisione sulla norma non sono quindi desumibili possibilità di deroga che legittimino, a stato di legislazione vigente, il recente provvedimento di AIFA.  
Intendiamoci, il quadro giuridico di senatus consultum ultimum determinato da Covid-19 molto giustifica e rende forse inappropriate –nel perdurare della pandemia- quelle che possono apparire sottigliezze causidiche e, probabilmente, nella sede legislativa in corso di formazione, molto verrà sanato.
 
Tuttavia, l’occasione è motivo per meditare se, nel dopo-Covid, non sia il caso di rivedere, in modo organico e razionale, la disciplina dell’uso terapeutico di medicinali non autorizzati e dell’uso off-label di medicinali autorizzati.
 
La legge 648/1996 è, alle origini, una legge “emergenziale”, approvata in un momento saliente di quella turbolenza del settore farmaceutico, iniziata nel 1992-1993, che aveva causato anche cospicui ritardi dei procedimenti di messa a disposizione del SSN di medicinali innovativi: una legge “di spesa”, ispirata alla finalità di anticipare le procedure ordinarie.
 
La lista 648 includeva, al suo apparire, medicinali privi di valida alternativa terapeutica. Una modifica del 2014 ha esteso la lista anche a medicinali aventi una valida alternativa, purché l’indicazione off-label sia nota e conforme a ricerche condotte dalla comunità medico-scientifica, secondo parametri di economicità e appropriatezza. La modifica (“emergenziale” anch’essa, a suo modo) è stata approvata per consentire l’erogazione a carico del SSN di Avastin, medicinale oncologico, per gli usi oftalmici ai quali sono istituzionalmente destinati altri più costosi medicinali. Per questo verso applicativo la legge 648/1996 è divenuta anche una “legge di risparmio”.
 
Vi è poi il d.m. 7 settembre 2017, che disciplina l’uso terapeutico di medicinali sottoposti a sperimentazione clinica, attuativo dell’art. 158 del d. lgs. n. 219/2006.
 
Vi è anche il d.m. 11 febbraio 1997, che regola le modalità di importazione di medicinali autorizzati all'estero ma privi di AIC in Italia.
 
Come si vede, un complesso di norme di varia natura, in gran parte originate da situazioni contingenti o eccezionali, a partire dalla “legge Di Bella”, ove si sovrappongono regolamentazioni tecniche ed economiche, che creano un quadro disorganico e di difficile coordinamento, per esempio tra la legge n. 648/1996 nella declinazione “risparmio” con le condizioni tecnico-regolatorie di possibile ricorso all’off-label stabilite dalla legge “Di Bella” (difficoltà talora aggravate da incursioni a livello regionale con problemi di costituzionalità: si vedano Corte cost. n. 8/2011 e n. 151/2014). Un quadro normativo nel quale AIFA non ha potuto trovare la base legale di un suo provvedimento, peraltro reso necessario dalla gravità del momento.
 
Mettere in agenda una legislazione farmaceutica “d’emergenza” e un coordinamento delle possibili eccezioni ordinarie alla regolamentazione di settore appare quanto mai auspicabile.
 
Carlo A. Piria
Avvocato in Milano

09 aprile 2020
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