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06 DICEMBRE 2020
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Medicina, ambiente e democrazia

21 OTT - Gentile Direttore,
l’ultimo lavoro di Ivan Cavicchi, “L’evidenza scientifica in medicina, l’uso pragmatico della verità”, è, come al solito, acuto e provocatorio, con il grande merito di approfondire e sollecitare la riflessione sulla “Medicina nel XXI secolo”. Questa deve confrontarsi con due questioni di fondo, che, emerse già nel secolo trascorso, oggi caratterizzano sempre più la vita delle persone e delle popolazioni e, quindi, anche l’epistemologia e la pratica della professione medica.
 
Una questione è rappresentata dell’aumento esponenziale delle “patologie ambientali” e dalle sempre più evidenti correlazioni ambiente/salute; l’altra è rappresentata dal ruolo sempre più invasivo della scienza e della tecnica nella vita delle persone e delle popolazioni.
 
Negli ultimi decenni la ricerca scientifica in campo biomedico ha messo in evidenza che gran parte delle malattie, in particolare legate alla cronicità, sono patologie multifattoriali, in cui oltre i fattori individuali (ereditarietà, sesso e età, stili di vita) un ruolo fondamentale è svolto da fattori ambientali: fisici, chimici e biologici, ma anche sociali ed economici con particolare riferimento a povertà, malnutrizione e diseguaglianze.

 
È acquisito, in particolare, che l'Epigenoma è il network molecolare in cui gli agenti inquinanti immessi in atmosfera e nelle catene alimentari possono interferire con la stabilità, il funzionamento e la trasmissione del Genoma, modificando in ultima analisi il fenotipo; sono state così documentate le correlazioni esistenti tra alterazioni ambientali di origine antropica (produzione di energia, gestione dei rifiuti, sistema della mobilità, qualità dell'acqua aria e pratiche agricole, campi elettromagnetici) e nuove pandemie di patologie dismetaboliche, cardiocircolatorie, oncologiche e neuro degenerative.
 
Anche per le malattie infettive e trasmissibili devono sussistere condizioni ambientali sfavorevoli per consentire l’emergere e il diffondersi delle infezioni, come evidenziato nelle recenti pandemie virali.
 
Già Ippocrate nel 400 a.C. aveva compreso che l’ambiente ha un impatto sulle malattie, ed oggi nel XXI secolo il mutare e spesso il peggiorare delle condizioni ambientali (i mutamenti climatici, la globalizzazione, le migrazioni, la concentrazione delle popolazioni umane nelle metropoli, l’inquinamento dell’aria, dell’acque, dei suoli e della catena alimentare, con la diffusione massiva di prodotti chimici, l’antibiotico-resistenza, le diseguaglianze socio-economiche) sta facendo emergere sia patologie cronico-degenerative sia forme infettive in aree dove si riteneva fossero scomparse.
 
Tutto ciò impone il superamento del paradigma biomedico finora prevalente, ovvero la cornice, al cui interno la medicina ha collocato negli ultimi due secoli le proprie conoscenze e i propri comportamenti. Tale paradigma ha consentito enormi progressi nella conoscenza biochimica e funzionale dei sistemi biologici e del corpo umano, ma ha posto anche le premesse per un suo superamento, passando dallo studio ipersettoriale e ultraspecialistico del paziente a quello della persona nella sua integrità e all’interno della comunità di vita e di lavoro.
 
L’altra questione aperta è il ruolo della medicina nell’età della tecnica. Già da molti decenni le riflessioni storica, sociologica e filosofica (in Italia Emanuele Severino e Umberto Galimberti) hanno evidenziato il ruolo sempre più invasivo della tecnica e della tecnologia nella vita delle persone e delle popolazioni.
 
Nel XXI secolo le acquisizioni scientifiche e le correlate tecnologie, conoscenze e comportamenti, hanno determinato un salto qualitativo della tecnica che adesso è in grado di intervenire sulla stessa Natura intesa come vita globale della Terra. Basti pensare al ruolo sempre più invasivo dell’informatica e dell’Intelligenza artificiale e alle procedure di manipolazioni genetiche mediate da tecnologie ricombinanti e dalle tecniche di editing genomico come la CRISPR-Cas9 capace di modificare singole basi del genoma.
 
La stessa comprensione della realtà (e quindi della cosiddetta “verità”) è stata completamente rivoluzionata dalle recenti acquisizioni della fisica, scienza hard per eccellenza, che con la “teoria dei quanti” afferma l’idea di fondo che non esiste nulla di assoluto in sé e che la realtà non è fatta di cose, ma solo di relazioni di cose. Anche lo stato di salute o di malattia è l’espressione di relazioni tra molteplici fattori individuali, ambientali e sociali.
 
Diventa, quindi, sempre più indispensabile un nuovo paradigma di pensiero, che sappia concepire la complessità, al posto di ciò che il paradigma di semplificazione tutt’ora prevalente ha concepito come separato: natura e cultura, mente e corpo, specie ed ecosistemi, identità e diversità; nonché l’inedita comunità di destino (uno e molteplice) di tutti i popoli della Terra tra di loro, e dell’umanità intera con le altre specie viventi animali, vegetali e microbiche presenti sul pianeta.
 
In definitiva le evidenze scientifiche hanno documentato la necessità di una comprensione unitaria della realtà, attraverso approcci multidisciplinari e transdisciplinari, e hanno determinato la nascita della scienza e della medicina della complessità.
Da qui l’urgenza di un rinnovato approccio epistemologico nel campo della medicina, con la necessità di “reimpostare la formazione del medico del presente e del futuro non solo aggiungendo le conoscenze che mancano ma soprattutto riformando epistemologicamente le conoscenze disponibili”.
 
Non sembra verosimile che una nuova professionalità medica possa nascere solo dalla riflessione teorica, senza una sperimentazione sul campo, senza una pratica professionale che contribuisca nella realtà quotidiana a sviluppare un innovativo processo di costruzione della salute delle persone e delle popolazioni e, quindi, di più efficaci procedure di diagnosi e cura.
 
Negli ultimi anni la Fnomceo, in collaborazione con ISDE (International Society Doctor for Environment), sta sperimentando il Progetto “Medici Sentinella per l’Ambiente” e il Progetto “RIMSA-Rete Italiana Medici Sentinella dell’Ambiente”.
 
È la proposta di una nuova modalità organizzativa della medicina sul territorio per superare l’attuale netta separazione culturale, professionale e organizzativa tra le cure primarie (medicina generale e pediatria) e le attività di prevenzione (attualmente afferenti ai Dipartimenti di Prevenzione delle ASL). In tale contesto i Medici Sentinella per l’Ambiente (MSA), individuati come MMG e PLS, dovranno avere compiti di sorveglianza ambientale e sanitaria e di advocacy sui rischi ambientali in stretta collaborazione con le organizzazioni /istituzioni ambientali e sanitarie sul territorio.
 
Il Progetto RIMSA è iniziato nel 2017 nell’ambito del “Progetto Strategico Cambiamenti climatici e Salute nella visionPlanetaryHealth” del Ministero della Salute e si è sviluppato fino ad oggi con autorevoli riconoscimenti da parte della Comunità scientifica e delle Istituzioni nazionali e internazionali.
 
È indubbio che tale Progetto, finalizzato innanzitutto alla prevenzione primaria, potrà e dovrà svilupparsi solo all’interno di un Sistema sanitario universalistico, equo e solidale. Tutto ciò richiede un superamento dell’organizzazione aziendalistica della sanità, con l’innesto nella governance della stessa di un’attiva partecipazione degli operatori sanitari e delle Comunità locali.
In definitiva si pone la questione di più democrazia in sanità.
 
Emanuele Vinci
Gruppo di studio Ambiente e Salute FNOMCeO

 
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21 ottobre 2020
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