Lombardia. Il Libro bianco di Maroni. Ricetta vincente?

Ci sono alcuni aspetti nell’analisi di S. Boccalatte sul “Libro Bianco” della Lombardia che meritano osservazioni. Il Libro Bianco più che una proposta indica un percorso, avendo avuto il coraggio di mettere in discussione un’organizzazione che non può più rimandare un restyling complessivo in linea e risposta ai cambiati bisogni attuali.

27 OTT - Nella analisi proposta da S. Boccalatte dell’Istituto B.Leoni viene proposta una puntuale ed approfondita valutazione del “Libro Bianco” di Regione Lombardia partendo dall’affermazione – peraltro unanimemente condivisa - che il modello sanitario lombardo appare senza dubbio superiore alla media nazionale.
Vi sono tuttavia alcuni aspetti e giudizi che meritano qualche osservazione.
 
Spesa per il personale dipendente.
In effetti la spesa per il personale dipendente del Ser lombardo è la più bassa d’Italia, pari al 27,9% rispetto ad una media nazionale del 32,2. Ma che tale valore corrisponda davvero ad un impiego di risorse “razionale e fruttuoso” e non nasconda al contrario aspetti poco rassicuranti o addirittura gravi non è così certo.
Se andiamo infatti ad analizzare in modo approfondito quell’ipotetico virtuoso 27,9% si mette in evidenza, ovviamente, il più basso numero di dirigenti medici/1000 residenti, pari all’1,34 e il più basso numero di infermieri/1000 pari al 3,71. Ed insieme il più alto numero di ricoveri/medico pari a 132,4 ed il più alto numero di ricoveri/infermieri pari 48,0 nelle diverse tipologie di ricovero.  
Ma cosa c’è dietro questi brillanti numeri?
Maternità non sostituite, migliaia di ore straordinarie, riposi sospesi, ferie non godute, riposi post-guardia notturna saltati , riposi compensativi tra due turni successivi non rispettati, mancato rispetto della legge 66/2003 , aspetti per i quali l’Italia è sotto procedura di infrazione da parte della UE, mentre numerose denunce sono in corso a carico delle aziende. E l’elenco che dimostra le modalità con cui la “spesa” per il Personale più bassa del Paese è stata ottenuta potrebbe continuare. E d’altra parte se altre Regioni con i bilanci in regola e con una Sanità altrettanto eccellente spendono quote del Fondo Regionale maggiori (Veneto 30,3%, Emilia Romagna 34,9%, Toscana 35,6%, Umbria 37,2, Liguria 35,0 %) probabilmente qualche riflessione va fatta. Soprattutto se si considera che uno dei maggiori rischi per l’utenza e gli operatori è proprio la non corretta gestione del personale, la sua insufficienza che abbassa pericolosamente ogni soglia di sicurezza.
 
Ed un’ulteriore dimostrazione che evidenzia ancor più la non ottimale politica del personale in Lombardia la ritroviamo nella percentuale di Personale Ammnistrativo sul totale dei dipendenti, pari al 12,7 %, la più alta d’Italia, in confronto a Regioni che, altrettanto virtuose, presentano percentuali più sobrie: il Veneto con l’11,2%, l’Emilia Romagna con il 10,1 la Toscana con il 9,2, l’Umbria con l’8,7, Liguria 10,9%. Mentre addirittura gli Standard del Patto della Salute indicano il 7% come valore da “non superare”. Una differenza di 5,7 punti per la Lombardia che non rappresenta di certo un indicatore di efficienza avvalorato ulteriormente da una differenza numerica tra medici e amministrativi pari a 1.346, praticamente inesistente.
 
Ne emerge un quadro di grave carenza di Personale sanitario. Personale alla cui azione va ricondotta l’eccellenza lombarda, mentre il “sistema” ha prodotto una presenza di Amministrativi, al cui numero già elevato va aggiunto un cospicuo numero di personale infermieristico che, pur rimanendo nel ruolo sanitario e quindi annoverato nei numeri ufficiali sotto la dizione ruolo sanitario, viene a adibito a funzioni amministrative.
 
Ma oltre alla spesa per il personale va sottolineata la ripartizione del Fondo Sanitario Regionale per i LEA che assegna il 4,6% agli ambienti di lavoro, il 54,7% all’assistenza distrettuale e il 40,7 % agli Ospedali, ripartizione anomala, rischiosa e per nulla virtuosa con un Territorio sovrafinanziato e privo di servizi ed Ospedali sottofinanziati e sovraffollati. A fronte di quanto previsto dal DLgs 68/2011 ed intesa Stato-Regioni che prevedono rispettivamente il 5%, il 51% ed il 44%. E l’anomalia lombarda realizza comunque un territorio carente di assistenza e privo di regia complessiva. Per stessa ammissione del Libro.
 
Concorrenza
Le nuove Aziende Integrate Sanitarie (AIS) dovrebbero fornire prestazioni in una forma di “concorrenza e/o collaborazione (coopetition) con gli erogatori privati accreditati”. Ciò che secondo l’analisi proposta da S.Boccalatte “potrebbe anche significare una grave inversione di tendenza rispetto al modello sanitario che è stato pazientemente costruito in Lombardia negli ultimi vent’anni……., in un quadro di restaurata subordinazione del privato alle scelte pianificatorie pubbliche”.
 
Anche in questo caso sono necessarie alcune precisazioni.
E’ fuor di dubbio che la parità con il privato accreditato abbia svolto in Lombardia e non solo un ruolo importante, ma parlare di “modello” forse è un poco eccessivo.
Infatti non si può parlare di vera “concorrenza” dato che i due sistemi, pubblico e privato, si affrontano in modo squilibrato. Prendiamo i servizi per l’Emergenza-Urgenza. I DEA sono presenti nel 67% delle strutture pubbliche e solo nell’8% dei privati accreditati. I Pronto Soccorso sono attivi nel 72% delle strutture pubbliche contro il 22% del privato. Le Terapie Intensive nel 74 % del pubblico e nel 16 % del privato, i Centri Trasfusionali nel 63% del pubblico e nell’1,4% del privato.
 
Si evidenzia dunque una evidente propensione della maggioranza delle strutture private verso prestazioni di elezione con tutte le conseguenze che tale scelta comporta.
Ad esempio, pur essendo il numero dei posti letto derivante dalla somma pubblico-privato pari a 3,5 ‰ residenti e dunque oltre il 3,0 ‰ previsto dalla legge Balduzzi, in realtà gli ospedali pubblici lombardi dispongono di 2,6 posti letto ‰ residenti, letti realmente disponibili per l’emergenza–urgenza, dato che le strutture private volutamente carenti di propri servizi dedicati riescono in generale a sottrarsi e scegliere la tipologia di prestazioni. Certamente esistono anche IRCCS privati ed importanti istituzioni e strutture che rivestono ruoli di grande eccellenza e realmente esercitano una vera concorrenza, ma nel panorama attuale costituiscono una minoranza.
 
Ed inoltre è utile dare uno sguardo anche ai posti letto post-acuti (riabilitazione e lungodegenza) per i quali la ripartizione è per il 71% privata ed il 21 % pubblica. Ad ulteriore dimostrazione.
Pertanto è del tutto auspicabile perseguire l’obiettivo di una “integrazione” più che continuare a parlare di una “concorrenza” che non sembra corrispondere alla onesta fotografia della situazione attuale.
 
Il ruolo dei Comuni
“La marginalizzazione del ruolo dei Comuni …..….ha impedito negli anni una programmazione unitaria delle risorse contribuendo ad alimentare la frammentazione e la disomogeneità della “attuale rete di offerta”. Così si esprime il Libro Bianco.
 
Che i Comuni in passato e nel presente non abbiano sempre dato una buona prova appartiene alla memoria storica ed alla realtà quotidiana, ma è pur vero che se un’Istituzione fondamentale come quella Comunale non risulta all’altezza bisogna risalire a chi la gestisce più che negarne la funzione.
In campo sanitario è incontrovertibile che uno degli interpreti più vicini ai bisogni complessivi dei cittadini soprattutto a livello territoriale ed alla conseguente programmazione è il Comune. E come tale valorizzarne il ruolo è un atto irrinunciabile.
 
Accreditamenti e Convenzioni
Nella analisi proposta da Boccalatte si afferma che “il sistema degli accreditamenti e delle convenzioni con i privati rappresenta la modalità istituzionale di rapporto tra pubblico e privato nell’ambito della sanità. È un sistema che ha svariati difetti ma che in Lombardia è stato comunque applicato in modo tale da produrre una interazione proficua, a beneficio dei cittadini-utenti del servizio”.
 
E’ una affermazione condivisibile solo in parte dato che proprio da un tale sistema e dalla sua applicazione sono nati gli scandalosi fatti della Santa Rita o gli spaventosi buchi di bilancio del San Raffaele, scaricati poi sul Personale, o più recentemente il “caso” Maugeri. Ovviamente responsabile non è il sistema ma la modalità con cui si sono realizzati affrettati Accreditamenti e spregiudicate Convenzioni. Indispensabile, dunque, come del resto suggerito da Boccalatte, adottare un nuovo modello di accreditamento basato sull’appropriatezza non solo organizzativa, ma anche clinica con il rispetto di standard qualitativi e di efficienza.
 
In conclusione si può dire che il contenuto del Libro Bianco più che essere una proposta, che se così interpretata risulterebbe davvero confusa, vuole indicare un percorso, avendo avuto il coraggio di mettere in discussione un’organizzazione che, pur positivamente affermata ed apprezzata, non può più rimandare un restyling complessivo in linea e risposta ai cambiati bisogni attuali.
 
 
Fabio Florianello
Presidente Consiglio Nazionale Anaao Assomed

27 ottobre 2014
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