Assistenza domiciliare post dimissioni ospedaliere. L’esperienza dell’Ats Brianza

ATS Brianza ha attivato il Gruppo di Approfondimento Tecnico (GAT) sulle dimissioni/ammissioni protette coordinato dall’UOS Continuità Assistenziale. Le attività del gruppo di lavoro, multidisciplinare e multiprofessionale, sono confluite nelle linee guida “Percorsi di ammissione/dimissione protetta” approvate da ATS con deliberazione n. 635 del 2017

23 OTT - Garantire il benessere derivante dall’essere assistiti al proprio domicilio per pazienti dimessi dall’ospedale e razionalizzare l’utilizzo delle risorse di sistema: nel 2017 l’esperienza dell’ATS Brianza sulle dimissioni protette sembra sia riuscita a conciliare perfettamente questi due obiettivi. Il progetto ha dato avvio ad una “best practice” che ha dimostrato carattere innovativo, capacità di governance e condivisione degli obiettivi, presentata in un recente convegno proprio presso la sede dell’Agenzia di Tutela della Salute.

ATS Brianza ha sviluppato una modalità di lavoro condivisa con tutti i portatori d’interesse e sostenuta dalla Direzione generale (dottor Massimo Giupponi) e dalla Direzione Sociosanitaria (dottor Oliviero Rinaldi): cittadini, erogatori pubblici e privati, comuni, terzo settore… insieme attraverso la definizione di un “accordo territoriale” per concorrere nel miglioramento della continuità di cura e per sviluppare servizi a tutela della salute. Con questo obiettivo si è proceduto alla stesura delle linee guida “Percorsi di ammissione/dimissione protetta” per offrire a tutti i cittadini, in particolare quelli fragili, non autosufficienti, un percorso uniforme, su tutto il territorio, che ne garantisse continuità di cura ed assistenza nella fase critica del passaggio tra ricovero ospedaliero e rientro a domicilio o ad altro servizio territoriale. Un percorso che viene assicurato a tutte le persone che, per motivi clinici o per “fragilità sociale”, richiedono un accompagnamento al momento della dimissione/ammissione ospedaliera, tramite l’individuazione di un care manager che si prende carico della persona.

Per conseguire questo obiettivo, coerentemente ai principi del sistema sociosanitario lombardo che, attraverso la Legge regionale 23/2015 ha ricomposto le dimensioni sanitaria, sociosanitaria e sociale quali espressioni dell’integrazione dei sistemi a favore del cittadino, ATS Brianza ha attivato il Gruppo di Approfondimento Tecnico (GAT) sulle dimissioni/ammissioni protette coordinato dall’UOS Continuità Assistenziale. Le attività del gruppo di lavoro, multidisciplinare e multiprofessionale, sono confluite nelle linee guida “Percorsi di ammissione/dimissione protetta” approvate da ATS con deliberazione n. 635 del 2017.

Tali percorsi si caratterizzano per l’utilizzo di strumenti per la precoce identificazione delle persone eleggibili, l’individuazione dell’operatore di riferimento per l’assistito, la valutazione multidimensionale del bisogno condivisa tra referenti ospedalieri e referenti territoriali afferenti anche a diversi Enti/Gestori/Comuni, i quali concordano e programmano le modalità della presa in carico in accordo con il Medico di Medicina Generale/Pediatra di Famiglia.

Che la dimissione protetta possa migliorare la qualità della vita e favorire il rientro nel contesto familiare fa parte dei dati di letteratura ed è stato confermato dai recenti risultati della rilevazione civica sulle dimissioni protette condotta da Cittadinanza Attiva in ATS Brianza nel 2017. Uno dei punti di forza del lavoro sviluppato è rappresentato dalla costituzione di una banca dati che permette il monitoraggio degli interventi consentendo di tracciare, per ogni utente, tutti i percorsi di dimissione/ammissione da/verso i diversi setting di assistenza e cura. Si tratta di un sistema di raccolta dati, unico nel suo genere, che permette di misurare i percorsi specifici anche in termini di costi ed efficienza allocativa in un’ottica di sistema.

In tabella 1 sono sintetizzati i principali dati riferiti alle dimissioni protette attivate in ATS Brianza nel 2017.


Il monitoraggio ha consentito la realizzazione di un interessante studio epidemiologico - presentato recentemente in un convegno tenutosi a Monza il 5 ottobre (www.ats-brianza.it/formazione) - volto a misurare l’impatto delle dimissioni protette domiciliari sul rischio di riospedalizzazione. Nello specifico sono stati studiati i percorsi di dimissione protetta verso ADI realizzati nel 2017, relativi a pazienti di 65 anni e oltre, residenti in ATS Brianza e non deceduti nei 90 giorni successivi alla dimissione. E’ stato effettuato uno studio epidemiologico di tipo “case-crossover” (ogni soggetto rappresenta il controllo di se stesso nel tempo) tramite il quale si è valutato, nel periodo 2015–2017, il rischio di riospedalizzazione a 30 – 60 – 90 giorni di questi pazienti, con o senza percorso di dimissione protetta.

In media ogni persona ha avuto, nel periodo considerato, quasi tre ricoveri. Il rischio di riospedalizzazione nei pazienti dimessi senza un percorso di accompagnamento è risultato quasi doppio a 30 giorni (18,0 vs. 9,2%), a 60 giorni (29,5 vs. 17%%) e a 90 giorni (37,7 vs. 22,2%%) rispetto a quelli inseriti nel percorso di dimissione protetta in ADI.

Come si evince nell’ultima riga della tabella 2, il risparmio economico è pari a 345 euro per ogni percorso di dimissioni protette avviato (per un totale di 287mila euro complessivi nel campione valutato).
ATS Brianza in base a questa esperienza può affermare che, oltre a favorire il benessere dei cittadini, che sono assistiti a domicilio, il percorso di dimissioni protette permette una concreta razionalizzazione delle risorse di sistema riducendo significativamente il rischio di riospedalizzazione in pazienti fragili ed i conseguenti costi incrementali.

Emanuele Amodio
UOC Epidemiologia Agenzia di Tutela della Salute della Brianza (ATS ) - Regione Lombardia

Luca Cavalieri D’Oro
UOC Epidemiologia Agenzia di Tutela della Salute della Brianza (ATS ) - Regione Lombardia

Paola Gobbi
UOS Continuità Assistenziale Agenzia di Tutela della Salute della Brianza (ATS ) - Regione Lombardia

Vincenza Iannone
UOS Continuità Assistenziale Agenzia di Tutela della Salute della Brianza (ATS ) - Regione Lombardia

23 ottobre 2018
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