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QS Edizioni - mercoledì 21 novembre 2018

Lettere al Direttore - Campania

Asl di Benevento. Stretta su attività prescrittiva del medico di famiglia. A rischio la salute dei cittadini

Gentile Direttore,
in questi giorni i medici di medicina generale dell’Asl di Benevento stanno ricevendo ai loro indirizzi il report a cura del Centro intedirpartimentale di ricerca in farmacoeconomia e farmacoutilizzazione (Cirff) riguardante il periodo 1 luglio 2017/ 31 dicembre 2017. 
L’Azienda Sanitaria Locale di Benevento a partire dal 2017 ha avviato tale monitoraggio.http://www.cirff.it/it/reportistica/monitoraggio-del-consumo-di-farmaci.html.
 
Risulta curioso che si ipotizzi di perseguire un risparmio monitorando le prescrizioni dei medici di famiglia, tranne che non si sospetti costoro di attività prescrittiva farmaceutica illegale. Tuttavia il controllo, ancorché offensivo per i medici, sarebbe del tutto legittimo. Quello che invece è stupefacente ed inaccettabile è che tale attività di monitoraggio abbia avuto come obiettivo quello di individuare una media prescrittiva aziendale e distrettuale al fine di mettere all’indice quei medici che se ne discostino.
 
Vi è bisogno di spiegare ai dirigenti della Asl di Benevento che confrontare le prescrizioni poste agli estremi di un range di valori con la loro media aritmetica è una operazione priva di senso e non è in grado di dimostrare alcunché. Men che mai è in grado di dimostrare che i medici le cui prescrizioni eccedino la media siano iperprescrittori o - quanto meno.
 
Bisogna provarlo? Immaginate una coorte di medici suddivisa più o meno omogeneamente tra coloro che prescrivono in un anno 100 confezioni di un farmaco e altri che ne prescrivono zero. La media aritmetica risulta essere di 50 confezioni/anno/medico. Se i medici prescrittori di 100 confezioni all’anno - a seguito delle intimidazioni della Asl – venissero a patti con la propria coscienza negando il farmaco a 50 pazienti – la media aritmetica delle prescrizioni dell’anno successivo sarebbe di 25 confezioni/anno/medico.
 
Purtuttavia per l’Asl risulterebbe ancora presente un numero di iperprescrittori esattamente uguale a quello dell’anno precedente! Se, poi, i medici messi all’indice da questo balordo teorema dovessero ancora operare un forzoso “rientro” nella media aritmetica distrettuale o aziendale anche l’anno successivo, il calcolo porterebbe inesorabilmente alla individuazione di una nuova media che sarebbe pari a 12,5 confezioni/medico/anno. Insomma lo scarto dei presunti iperprescrittori dalla cosiddetta media “virtuosa” cesserebbe solo quando le prescrizioni di tutti i medici sarebbero pari a zero. Bisogna perciò necessariamente concludere denunciando che l’iniziativa si sostanzia in una intimidatoria caccia alle streghe finanziata con sperpero di denaro pubblico sottratto alla sua destinazione legittima in salute pubblica. Non bisogna aggiungere altro se non qualche opportuna osservazione e diversi quesiti a partire da:
 
Giustificare il monitoraggio prescrittivo degli Mmg con lo scopo di liberare le medesime risorse che il monitoraggio vuole evidentemente tagliare fa forse capire  che l’iniziativa è motivata forse da una  deliberata volontà mistificatoria?
 
Secondo quale starno criterio la media aritmetica prescrittiva di azienda o distrettuale corrisponderebbe alla media virtuosa cui ciascun medico dovrebbe adeguarsi?
 
Perché poi considerare iperprescrittori i medici le cui prescrizioni si pongono al di sopra della media invece di considerare ipoprescritori i medici le cui prescrizioni si pongono al di sotto della media?
 
Non è invece da considerarsi del tutto normale la variabilità prescrittiva tra medico e medico considerate la enorme quantità di variabili in gioco nella spesa prodotta a cominciare dalle più banali (orari lavoro, possibilità di parcheggio, propensione al ricovero etc etc) ?
 
È o non è assurda la pretesa che i medici applichino direttive terapeutiche che gli amministratori pretendono di dettare secondo il modello dei distributori automatici. Chi si fiderebbe di un medico di questo tipo? È o non è il caso di urlare a gran voce che non è possibile azzerare la variabilità prescrittiva ma è anzi l’ora di rivendicarla quale indice di buona pratica clinica? Vogliono o no i nostri amministratori comprendere che in medicina nessun approccio è standardizzabile perché esiste il paziente e non la malattia?
 
Per ottemperare alle pretese della Asl non vi è dubbio che bisognerebbe escludere alcuni pazienti da certi trattamenti cronici. Ma in base a quale criterio decidere chi deve essere escluso dalle cure? Tu sei troppo vecchio ... perciò puoi morire oppure tu sei abbastanza forte e forse ce la fai anche senza terapia?
 
Come si permette l’Asl di apostrofare un medico come incapace o disonesto non già sulla base di uno specifico comportamento bensì da una media statistica peraltro malposta ed ancor peggio interpretata?
 
 Il 27 giugno ultimo scorso la Asl Bn1 ha inviato tutti i medici di medicina generale e pediatri di libera scelta della provincia facendo loro pervenire il frutto dell’iniziativa messa in campo. Un “Report di Spesa e Consumo Farmaceutico” 2017 ed un “Report Obiettivi” 2017. Le conclusioni? Un invito / intimidazione a “porre in essere le azioni necessarie a conseguire il raggiungimento degli obiettivi …. per i quali non risultino conseguiti i valori attesi”. Insomma l’Asl ha deciso di realizzare un certo risparmio sulla farmaceutica perciò i medici devono prescrivere meno farmaci. Traduzione: l’Asl ha deciso di rischiare la morte di qualche ammalato. Ai medici il compito di premere il grilletto.
 
Carlo Iannotti
Vice Presidente Smi Campania
9 luglio 2018
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