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QS Edizioni - domenica 26 maggio 2019

Governo e Parlamento

Non solo Calabria. Tutte le altre misure nel decreto legge approvato ieri: dallo sblocco del tetto di spesa del personale al rinvio del nuovo esame di stato per l’abilitazione a medicina. E corsia preferenziale per accesso a corsi Mmg

immagine 19 aprile - Il decreto legge approvato ieri pomeriggio nel Cdm straordinario di Reggio Calabria non si limita al commissariamento tout court della sanità calabrese ma prevede anche una serie di misure di interesse nazionale su varie materie che spaziano dalla spesa per il personale del Ssn alla formazione medica. Vi sono poi norme specifiche sui medici di famiglia (accesso ai corsi e massimali), sulla carenza dei farmaci e sulle quote premiali. Eccone un’ampia sintesi.
Ieri pomeriggio il Consiglio dei ministri ha approvato il cosiddetto “Decreto Calabria” con il quale viene commissariata la gestione della sanità regionale affidandola ai commissari di Govrno ed esautorando di fatto la Giunta regionale da qualsiasi scelta e decisione in materia.
 
Ma il decreto contiene anche altre norme di interesse nazionale sulle quali vale la pena tornare dopo i brevi accenni fatti ieri.
 
Eccone una ampia illustrazione tratta dalla relazione illustrativa al decreto che ne spiega modalità di attuazione e obiettivi.
 
Si parte dall’articolo 11 (tutti i precedenti articoli sono infatti dedicati alla Calabria) che interviene con misure finalizzate a superare la ormai cronica carenza di personale del Servizio sanitario nazionale, determinatasi negli anni a seguito del blocco del turnover anche in relazione, in particolar modo, ai limiti di spesa previsti dalla legislazione vigente in materia assunzionale.
 
Peraltro – sottolinea la relazione -  tale criticità è destinata ad acuirsi a seguito dell’entrata in vigore delle disposizioni sul pensionamento anticipato (quota 100), che inciderà inevitabilmente sulla consistenza numerica del personale sanitario in servizio presso le strutture dei servizi sanitari regionali, rischiando di compromettere l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza.  
 
Infatti, a legislazione vigente si prevede un vincolo alla spesa del personale ancorato alla spesa storica dell’anno 2004, oltre tutto ridotta dell’1,3.
Tale disposizioni, ad oggi, - sottolinea ancora la relazione - ha perso qualsiasi attualità e significato e necessita, quindi, di essere riviste alla luce della dinamica più recente della spesa effettiva di personale sostenuta delle Regioni, in rapporto anche alla riorganizzazione intervenuta nei sistemi sanitari regionali.
 
Infatti sulla base dei dati consolidati a livello nazionale (DATI CE 2008-2016) si è riscontrata negli ultimi anni una sensibile riduzione dei costi del personale dipendente alla quale non ha fatto comunque seguito un miglioramento del risultato di esercizio nei periodi considerati, comportando un aumento degli altri costi della produzione, in particolare delle attività convenzionate. 
Obiettivo del decreto è quindi quello di rivedere i predetti limiti alla spesa di personale del SSN salvaguardando nel contempo l’equilibrio economico finanziario del sistema, nel quadro del rispetto degli adempimenti relativi all’erogazione dei livelli essenziali di assistenza.
 
In tal senso,  il comma 1, prevede che  a decorrere dal 2019, la spesa per il personale degli enti del Servizio sanitario nazionale di ciascuna Regione e Provincia autonoma,  nell’ambito del livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato e ferma restando la compatibilità finanziaria, sulla base degli indirizzi definiti da ciascuna Regione e Provincia autonoma e in coerenza con i piani triennali dei fabbisogni di personale, non può  superare il valore della spesa sostenuta nell’anno 2018, come certificata dal Tavolo di verifica degli adempimenti di cui all’articolo 12 dell’Intesa 23 marzo 2005, ovvero, se superiore, il valore della spesa prevista dal citato articolo 2, comma 71, della legge 23 dicembre 2009, n. 191.
 
Inoltre, tali valori sono incrementati annualmente, a livello regionale, di un importo pari al 5 per cento dell’incremento del Fondo sanitario regionale rispetto all’esercizio precedente. Tale importo include le risorse per il trattamento accessorio del personale.  
 
Si prevede, altresì, che dall’anno 2021, il predetto incremento di spesa del 5 per cento, è subordinato all’adozione di una metodologia per la determinazione del fabbisogno di personale degli enti del Servizio sanitario nazionale, in coerenza con quanto previsto dal decreto ministeriale 2 aprile 2015, n. 70, e dall’articolo 1, comma 516, lettera c), della legge 30 dicembre 2018, n. 145 sulla valutazione dei fabbisogni del personale del SSN.
 
Con il comma 2, si precisa che la spesa per il personale considerata, include la spesa, al lordo degli oneri riflessi a carico delle amministrazioni e dell'imposta regionale sulle attività produttive, per il personale con rapporto di lavoro a tempo indeterminato, con rapporto di lavoro a tempo determinato, con contratto di collaborazione coordinata e continuativa e di personale che presta servizio con altre forme di rapporto di lavoro flessibile o con convenzioni.
 
Nella predetta spesa non sono invece considerate quelle derivanti dai rinnovi dei contratti collettivi nazionali di lavoro successivi all’anno 2004, quelle per personale a carico di finanziamenti comunitari o privati e quelle relative alle assunzioni a tempo determinato e ai contratti di collaborazione coordinata e continuativa per l'attuazione di progetti di ricerca finanziati ai sensi dell'articolo 12-bis del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502.
 
Con il comma 3 si dispone che le Regioni e le Province autonome, previo accordo da definirsi con il Ministero della salute ed il Ministero dell’economia e delle finanze, possono ulteriormente incrementare i limiti di spesa di cui al comma 1 di un ammontare non superiore alla riduzione della spesa già sostenuta per servizi sanitari esternalizzati prima dell’entrata in vigore del presente decreto-legge.
 
Nomina DG Zooprofilattici.Il comma 5 dello stesso articolo 11, punta a superare le criticità che si sono venute a creare nella disciplina relativa alla nomina dei direttori generali degli Istituti zooprofilattici sperimentali dopo l’istituzione dell’elenco nazionale degli idonei alla nomina di direttore generale delle aziende sanitarie locali, delle aziende ospedaliere e degli altri enti del Servizio sanitario nazionale.
 
Le difficoltà – spiega la relazione - sono determinate dal fatto che per la nomina dei direttori generali degli II.ZZ.SS non è agevole attingere dall’attuale elenco nazionale in quanto i requisiti di ammissione al predetto elenco, previsti per la nomina di direttore generale delle aziende sanitare e degli altri enti del Servizio sanitario nazionale, non risultano congrui con la specificità dei compiti e delle funzioni attribuiti dall’ordinamento agli II.ZZ.SS.
 
A tal fine, nelle more di una revisione dei requisiti per l’iscrizione nel suddetto elenco nazionale e comunque non oltre 18 mesi dall’entrata in vigore del presente decreto, si prevede che in deroga alla procedura di cui all’articolo 1, del decreto legislativo 171/2016, e al fine di assicurare una maggiore partecipazione alla procedura selettiva gestita a livello regionale, si dispone che i direttori generali degli Istituti zooprofilattici sperimentali sono nominati secondo le vecchie modalità di cui all’articolo 11, commi 5 e del decreto legislativo 106/2012 riguardante la Riorganizzazione degli enti vigilati dal Ministero  della  salute.
 
L’articolo 12, reca disposizioni in materia di formazione sanitaria e di medici di medicina generale.  Il comma 1è volto ad ovviare alla difficoltà degli Atenei ad adeguarsi alla nuova disciplina prevista dal decreto ministeriale 9 maggio 2018, n. 58 in materia di esame di Stato per l’abilitazione all’esercizio della professione di medico-chirurgo.
 
Tali criticità, rilevate dagli Atenei, dai docenti e dagli studenti, riguardano, in particolare – sottolinea la relazione - il nuovo tirocinio professionalizzante che sembra incompatibile con l’acquisizione dei prescritti 60 crediti formativi universitari (CFU) durante l’ordinario VI anno di corso.
 
Alla luce di tali criticità, la diposizione posticipa l’entrata in vigore del nuovo regolamento per l’abilitazione a medicina alla sessione di esame prevista per il mese di luglio dell’anno 2021.
Conseguentemente, viene precisato che alle prove di esame relative agli anni 2019 e 2020 continuano ad applicarsi le disposizioni di cui al vecchio regolamento (decreto ministeriale 19 ottobre 2001, n. 445).
 
Al riguardo, si rappresenta altresì, che con circolare del 18 marzo 2019, il Miur ha dato indicazioni agli Atenei al fine di consentire, in via transitoria, a coloro che non hanno ancora espletato il tirocinio pratico – valutativo, di effettuarlo a partire dalla prima sessione utile, già fissata al 10 aprile 2019, per poter, quindi, accedere alla sessione di esame relativa all’anno 2019 per il prossimo mese di luglio.
 
Il differimento dell’applicazione delle modalità di svolgimento dell’esame di abilitazione, disciplinate dal D.M. n. 58/18, alla sessione di esami del luglio 2021 non esclude, quindi, che lo svolgimento e il superamento del predetto tirocinio pratico-valutativo ai sensi dell’art. 3 dello stesso D.M., consenta l’ammissione alla sessione di esame di luglio2019, in applicazione della previsione di cui all’art. 7, comma 1, del medesimo decreto.
 
Il comma 2, estende le previsioni  della legge di bilancio 2019 (commi 547 e 548), anche ai medici veterinari in formazione specialisticaiscritti all’ultimo anno del relativo corso consentendo anche a loro, come già previsto per i medici di poter partecipare alle procedure concorsuali per l’accesso alla dirigenza del ruolo sanitario nella specifica disciplina bandita, con collocazione in una graduatoria separata rispetto ai medici veterinari con specializzazione risultati idonei nella procedura concorsuale. 
Ovviamente, al pari degli altri medici, l’assunzione a tempo indeterminato è comunque condizionata al conseguimento del titolo di specializzazione e al previo esaurimento della graduatoria dei medici veterinari già specialisti alla data di scadenza del bando.
 
Corsia preferenziale per accesso ai corsi di formazione in medicina generale.Con il comma 3, si dà la possibilità, fino al 31 dicembre 2021, ai laureati in medicina e chirurgia abilitati all’esercizio professionale e già risultati idonei al concorso di ammissione al corso triennale di formazione specifica in medicina generale, che hanno già maturato un’esperienza con incarichi convenzionali, per almeno 24 mesi anche non continuativi negli ultimi 10 anni alla data di scadenza della presentazione della domanda di partecipazione al concorso per l’accesso al corso di formazione specifica in medicina generale,  di accedere attraverso una graduatoria riservata al corso di formazione specifica in medicina generale  senza borsa al fine di non sottrarre risorse ai giovani medici.
 
A tal fine, si prevede altresì, che accedono in via prioritaria all’iscrizione al corso coloro che risultino avere il maggior punteggio per anzianità di servizio maturata nello svolgimento dei suddetti incarichi convenzionali, attribuito sulla base dei criteri previsti dall’accordo collettivo nazionale vigente per il calcolo del punteggio di anzianità di servizio.
 
Infine, a garanzia dei medici già iscritti al corso di formazione in medicina generale, si prevede che gli stessi siano interpellati, in fase di assegnazione degli incarichi, comunque in via prioritaria rispetto ai medici di cui al comma in esame. Il numero massimo dei candidati ammessi al corso è comunque determinato entro i limiti consentiti dalle risorse previste dalla medesima disposizione
 
Il comma 4, interviene, apportando alcune integrazioni alle misure già introdotte dall’articolo 9, sempre in materia di formazione specifica in medicina generale,dal decreto legge 14 dicembre 2018, n. 135, convertito, con modificazioni, dalla legge 11 febbraio 2019, n. 12.
 
In particolare, la lettera a), precisa che in relazione alla vigente disposizione che dispone in tema di decadenza dall’incarico assegnato in caso di mancato conseguimento del titolo di formazione specifica in medicina generale, sono salvaguardati in ogni caso i periodi di sospensione (gravidanza, malattia, assenze per motivi personali autorizzate) di cui all’articolo 24, commi 5 e 6 del decreto legislativo 368/1999.
 
La lettera b), integrando l’attuale comma 2 dell’articolo 9, chiarisce che le regioni e le province autonome possono prevedere limitazioni del massimale di assistiti in carico o del monte ore settimanale da definire nell’ambito dell’Accordo collettivo nazionale e possono, altresì, organizzare corsi anche a tempo parziale.
 
Il comma 5, apporta alcune necessarie modifiche al decreto legislativo 17 agosto 1999, n. 368, recante “Attuazione della direttiva 93/16/CE in materia di libera circolazione dei medici e di reciproco riconoscimento dei loro diplomi, certificati ed altri titoli e delle direttive 97/50/CE, 98/21/ CE, 98/63/CE e 99/46/CE che modificano la direttiva 93/16/CE”.
 
Si potranno aumentare i massimali del Mmg e incentivi per le “zone carenti”.Il comma 6, interviene in tema di disciplina dei rapporti tra il SSN e i medici di medicina generale, prevedendo delle integrazioni ai principi di cui devono tener conto gli Accordi collettivi nazionali. In particolare, con la lettera a) s’integra il principio di cui alla lettera b-quinquies, demandando agli accordi la possibilità di prevedere, senza ulteriori nuovi oneri, un incremento del massimale degli assistiti a carico di ogni medico di medicina generale nell’ambito delle forme organizzative multiprofessionali di cui alla legislazione vigente, laddove viene prevista la presenza oltre al collaboratore di studio anche di personale infermieristico.
 
Con la lettera b) si aggiunge la lettera m-quater, con cui, per cercare di risolvere il problema delle zone carenti che ad oggi sono rifiutate dai medici di medicina generale, s’introducono principiche consentano di stabilire nell’ACN specifiche misure che, da un lato, incentivino l’assunzione degli incarichi nelle zone disagiate, e dall’altro disincentivino i medici inseriti in graduatoria a non accettare tali incarichi.
 
L’articolo 13 interviene in tema di carenza di medicinali, e di quota premiale in sede di riparto del Fondo sanitario nazionale.
In particolare il comma 1 modifica l’articolo 34, comma 6, del decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219 (Attuazione della direttiva 2001/83/CE (e successive direttive di modifica) relativa ad un codice comunitario concernente i medicinali per uso umano, nonché della direttiva 2003/94/CE), estendendo il termine entro cui il titolare dell’AIC del medicinale deve comunicare l’interruzione temporanea o definitiva della commercializzazione del medicinale, nel senso che viene disposto, in luogo dei due mesi previsti a legislazione vigente, il termine di quattro mesi, per la comunicazione che deve essere resa all’Aifa da parte dell’azienda, ove ricorrano i casi d’interruzione di cui sopra.
 
L’estensione dell’intervallo temporale si ritiene necessaria, per consentire all’Aifa di avviare ogni necessaria iniziativa per scongiurare possibili criticità connesse alla potenziale carenza del medicinale prevedendo anche specifiche sanzioni relative alla interruzione temporanea o definitiva della commercializzazione dei medicinali, che, come noto, genera la carenza sul territorio dei medicinali
 
Il comma 2 è finalizzato a consentire, anche per l’anno 2019, in via transitoria ed eccezionalmente, l’utilizzo delle risorse finanziarie, a valere sul finanziamento del Servizio sanitario nazionale, accantonate per le quote premiali da destinare alle regioni virtuose, secondo la proposta di riparto delle risorse finanziarie per l’anno 2019 della Conferenza delle regioni e province autonome.
 
L’urgenza dell’intervento, peraltro richiesto dalle regioni così come già avvenuto per gli anni precedenti – si legge nella relazione -  risiede nella necessità di garantire il riparto delle predette risorse alle citate regioni, in assenza delle quali si determinerebbero criticità di ordine finanziario in merito agli equilibri di bilancio.  
19 aprile 2019
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