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QS Edizioni - mercoledì 30 settembre 2020

Lettere al Direttore - Lazio

Antibioticoresistenza. L’impegno del Lazio

Gentile Direttore,
dobbiamo pensare a nuovi determinanti di salute? Solo pochi giorni fa è stato presentato il Rapporto 2018 sull’uso e il consumo degli antibiotici dell’Agenzia italiana del farmaco. Come ha illustrato in dettaglio Quotidiano Sanità nel suo resoconto del 25 novembre, poco meno di una prescrizione su tre è a rischio di inappropriatezza e il pericolo aumenta nelle Regioni meridionali e nelle isole, nonché in alcune popolazioni specifiche tra quelle studiate.
 
Nelle giovani donne che si vedono prescritti macrolidi nella cistite non complicata, come nei bambini, destinatari di una prescrizione tanto frequente quanto generalmente inappropriata di amoxicillina e acido clavulanico al posto della sola amoxicillina. Pochi giorni prima l’OCSE aveva già lanciato l’allarme sull’eccesso d’uso di antibiotici in Italia e sul tema dell’antibiotico resistenza.

C’è consapevolezza di questi problemi e della loro importanza anche a livello Regionale ed è proprio ciò che ha motivato un’ampia partecipazione dei referenti farmaceutici regionali al meeting di Roma. Una ricerca condotta nella Regione Lazio nell’ambito delle attività della Commissione Regionale del Farmaco, ha evidenziato un’estrema variabilità intraregionale nell’utilizzo di due classi di farmaci assai prescritte e oggetto di un’intensa attività di ricerca, come gli antibiotici e i cortisonici inalatori, la cui prevalenza d’uso è peraltro ancora troppo alta, nonostante il trend evidenzi una costante diminuzione a partire dall’anno 2013.

La suddetta variabilità si registra tra Aziende sanitarie e distretti, con una maggiore esposizione nel centro-sud ma emerge anche una rilevante variabilità tra pediatri di libera scelta. Basti dire che il range di variabilità di prevalenza d’uso di antibiotici in età prescolare varia da un minimo di 10 ad un massimo dell’80% a seconda del medico prescrittore.

Evidenze che sollevano inevitabilmente interrogativi sull’equità nell’accesso alle cure ottimali. Non si può non riconoscere la complessità delle dinamiche legate alla variabilità prescrittiva: chiama in causa l’annoso problema dell’autonomia decisionale del medico e il “peso” dell’esperienza clinica individuale nel decidere il percorso assistenziale del malato. Componente che – va ricordato ancora una volta – non confligge affatto con quanto suggerito dalla medicina basata sulle prove che – nella formulazione originale – prevede che la EBM sia una sintesi delle migliori prove disponibili, dell’esperienza clinica e delle preferenze del malato.

Che fare, quindi? In Regione Lazio si è tenuto il 28 novembre un primo momento di confronto con tutti gli operatori sanitari del Lazio coinvolti per ragionare sulle possibili azioni da intraprendere. È stato presentato un documento prodotto dalla Commissione Regionale del Farmaco e condiviso da tutte le società scientifiche e sindacati dei pediatri di libera scelta, che insieme hanno voluto organizzare questo momento di discussione. Quali iniziative si potrebbero intraprendere per migliorare l’appropriatezza prescrittiva?

Le direzioni sanitarie delle ASL, i direttori di distretto, i singoli pediatri di libera scelta e ospedalieri e i farmacisti potrebbero essere coinvolti in interventi di audit, volti ad attenuare la prescrizione inappropriata. Allo stesso tempo sarebbe importante avere nei cittadini degli alleati: questo è possibile solo conducendo delle campagne di informazione ben congegnate, persuasive, basate sulla cosiddetta “spinta gentile”: in altre parole, mostrando la “convenienza” per la persona ammalata – bambino, mamma, anziano – di un atteggiamento prudente, saggio e informato nel ricorso alla farmacoterapia.


Del resto il ruolo del pediatra, come è stato sottolineato nel corso dell’incontro, non è più soltanto la tutela della salute del soggetto in età evolutiva, ma la responsabilità complessiva della salute dell’individuo per l’intera vita, già dal concepimento. Il pediatra deve saper esplorare, ascoltare e portare strumenti utili per giungere infine ad una decisione condivisa tra medico e genitori: lo share decision making è una questione delicata, ma è un processo fondamentale e per arrivarci va migliorata la comunicazione.

La variabilità prescrittiva dettata dall’inappropriatezza si può contrastare anche mettendo i professionisti di fronte all’evidenza di un’ingiustificata difformità delle scelte cliniche del medico, che prima ancora di rappresentare un determinante di insostenibilità economica mette drammaticamente a rischio la salute dei cittadini (basti pensare alla crescente resistenza agli antibiotici), e - al tempo stesso - garantendo agli operatori sanitari formazione e informazione di qualità, saldamente ancorata ai risultati della ricerca, facile da utilizzare.

È in quest’ottica che va letto l’impegno della Direzione Salute e Integrazione Socio sanitaria della Regione Lazio e del Dipartimento di Epidemiologia della Regione Lazio, che lavorano da diversi anni alla Biblioteca Alessandro Liberati (BAL), uno spazio online che propone un aggiornamento costante tratto dalla migliore letteratura scientifica e un motore di ricerca di linee guida prodotte da istituzioni pubbliche di riconosciuto prestigio, di check list sviluppate da gruppi collaborativi internazionali per la valutazione metodologica degli studi, oltre che l’accesso ad un “Point of care tool”, vale a dire una sintesi ragionata e motivata dalle migliori prove disponibili, che potrebbe aiutare i sanitari a prendere decisioni informate “al letto del malato”. Ed è proprio su sollecitazione della comunità dei pediatri che la BAL ha attivato una specifica sezione per l’area pediatrica.

In conclusione, questo momento di condivisione e discussione è stato solo un primo passo; un’attività programmata e coordinata a più livelli di formazione e aggiornamento è una risposta ragionevole alla variabilità prescrittiva – diagnostica e terapeutica – che ancora si riscontra non solo all’interno della Regione Lazio, ma anche a livello nazionale.

Marina Davoli
Dipartimento di epidemiologia del servizio sanitario della Regione Lazio, ASL Roma 1
29 novembre 2019
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