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QS Edizioni - mercoledì 13 novembre 2019

Lettere al Direttore - Provincia Autonoma di Trento

Suicidio assistito. Il parere del CNB solleva più dubbi che certezze

Gnetile Direttore,
su Quotidiano Sanità, qualche mese fa, il prof. Ivan Cavicchi, con il suo consueto stile, chiedeva ai medici di esprimere la loro posizione rispetto al suicidio assistito ed all’eutanasia. Il suo (legittimo) appello è rimasto, tuttavia, inascoltato, fatta eccezione per qualche sparuta presa di posizione nonostante si sapesse che il Comitato nazionale per la Bioetica (CNB) stava discutendo uno specifico documento (‘Riflessioni bioetiche sul suicidio medicalmente assistito’) dei cui contenuti siamo venuti a conoscenza in questi giorni nonostante esso sia stato approvato il 18 luglio u.s..
 
Pur essendo sostanzialmente d’accordo con le tassonomie proposte dal CNB nel differenziare l’eutanasia dall’aiuto (o l’assistenza medicalizzata) al suicidio, spiego le ragioni della profonda preoccupazione che mi ha colto dopo la lettura di questo Parere che si pone l’obiettivo (dichiarato) “di incentivare la discussione pubblica su tematiche etiche e di offrire una riflessione ponderata in vista delle decisioni politiche” (pag. 6) auspicate dalla Corte costituzionale nell’ordinanza assunta sul caso di Marco Cappato.
 
Pur correggendo la sua impostazione iniziale, non si può essere anzitutto d’accordo con l’idea che la medicina sia un’attività di stretta natura tecnica visto e considerato che essa, per quanto riconosciuto dal CNB,  “è una pratica basata su un’etica e una deontologia che pone al centro la tutela della vita, la cura ed il prendersi cura del paziente (pag. 15).
 
È vero: la medicina, nonostante lo “sviluppo della tecnologia” (pag. 1), ha millenari valori interiori che ne costituiscono l’anima pulsante. Che, certo, salvaguardano l’autonomia e la dignità della persona pur non potendo abdicare alle regole contenute nel giuramento ippocratico e nel Codice di deontologia medica di cui il CNB richiama i soli artt. 3 e 17.
 
Perché esiste un’autonomia ed una dignità anche professionale che non si può legittimare con il solo ricorso all’obiezione di coscienza come sembra proporre il CNB che ha una base costituzionalmente fondata nonostante quanto asserito da Maurizio Mori nella sua Postilla, ipotesi peraltro non contemplata dalla recente legge sul consenso informato e sulle disposizioni anticipate di trattamento; nonostante i contenuti equivoci dell’art. 1 di quella legge nella parte in cui il legislatore ha posizionato sullo stesso piano il rispetto della legge e della deontologia professionale la cui pregnanza è stata messa in controluce dalla legge Lorenzin sul riordino delle professioni sanitarie.
 
Continuo, infatti, a pensare che la cura è anzitutto relazione e che la sua forza e tenuta si giocano sul paritario rispetto delle autonomie e delle responsabilità che pur devono incontrarsi in quella alleanza di cura proclamata a parole ma non sempre nei fatti. Il prendersi cura non può essere così confuso con la cura perché implica una dimensione della relazione che non può essere ridotta all’oggettività ed alla neutralità dei valori in gioco. A patto di non tradire la religiosità sostanzialmente laica della medicina che il CNB non può pretendere di amministrare pur riconoscendo i pericoli del pendio scivoloso verso i quali ci stiamo dirigendo.
 
Ancora, nel suo Parere il CNB accosta il diritto del paziente alla sedazione continua profonda a quello dell’assistenza e dell’aiuto al suicidio: un accostamento che viene fatto in prospettiva logica, male interpretando però ciò che i supremi Giudici hanno effettivamente scritto nell’ordinanza n. 207/2018 e con un profondo revirement rispetto a ciò che lo stesso Comitato aveva avuto modo di esprimere nel Parere del 16 gennaio 2016 sulla legittimità della sedazione continua profonda nell’imminenza della morte.
 
Scrivono al riguardo i supremi Giudici: “Se infatti il cardinale rilievo del valore della  vita non esclude l’obbligo di rispettare la decisione del malato di porre fine alla propria esistenza tramite l’interruzione dei trattamenti sanitari -anche quando ciò richieda una condotta attiva, almeno sul piano materialistico, da parte di terzi (quale il distacco o lo spegnimento di un macchinario, accompagnato dalla somministrazione di una sedazione profonda continua e di una terapia del dolore- non vi è ragione per la quale il medesimo valore debba tradursi in un ostacolo assoluto, penalmente presidiato, all’accoglimento della richiesta del malato di un aiuto che valga a sottrarlo al decorso più lento -apprezzato come contrario alla propria idea di morte dignitosa– conseguente all’anzidetta interruzione dei presidi di sostegno vitale”. 
 
Certo il pendio su cui la Corte si è incamminata è davvero molto scivoloso non solo perché il non inizio o la sospensione di una terapia o di un trattamento medico non sempre richiede una condotta attiva da parte di qualcuno ma anche perché in queste situazioni, non di rado, la terapia o il trattamento particolarmente aggressivo viene sostituito da qualcos’altro di meno aggressivo e cruento: rinunciare al trattamento dialitico, ad es., non significa sospendere le cure potendole proseguire adeguando il regime dietetico o attraverso la palliazione dei sintomi.
 
Tuttavia, se accostamento c’è stato da parte dei supremi Giudici esso si è limitato alla ricerca delle connessioni tra la sospensione attiva del trattamento (quando di regola esso non è più né utile né appropriato se non addirittura sproporzionato) e l’aiuto al suicidio, senza tirare in ballo la sedazione continua profonda.
 
Il successivo passaggio logico, fatto dal CNB, con la intuitiva ammissione che attraverso di essa si possa addirittura anticipare volontariamente la morte della persona è, quindi, illogico ed ideologicamente orientato; perché la sedazione continua profonda ha la finalità di contrastare il dolore nell’imminenza della morte, come confermato dalla legge sul consenso informato e dalle disposizioni anticipate di trattamento. 
 
Il tutto aggravato da un’altra evidenza, perché il CNB smentisce ciò che era stato dallo stesso affermato nel Parere sulla sedazione palliativa profonda continua nell’imminenza della morte. Nel brevissimo paragrafo 3 di quel Parere -contestato decisamente da Demetrio Neri che in sede di discussione ne aveva chiesto l’eliminazione- il CNB si era, infatti, spinto ad affrontare le relazioni tra la sedazione profonda continua e l’eutanasia affermando però che non si intendeva “[…] affrontare il problema etico che suscita l'eutanasia o il suicidio assistito o l'omicidio del consenziente” limitandosi il parere ad affrontare,  “limitatamente al piano descrittivo, se l’uso di farmaci sedativi fino alla perdita dello stato di coscienza per dare sollievo a sofferenze insopportabili nelle ultime ore o giorni di vita (sedazione profonda continua nell’imminenza della morte) possa essere considerato atto eutanasico”.
 
La posizione del CNB era allora stata che sedazione profonda ed eutanasia sono da collocare, sul piano descrittivo, su piani diversi come confermano, peraltro, i dati della letteratura internazionale avendo gli stessi dimostrato che la durata media della sopravvivenza dei pazienti sedati in fase terminale non differisce da quella dei pazienti non sedati anche se, sulla questione, Carlo Flamigni aveva all’epoca espresso il suo personale dissenso.
 
Sul piano descrittivo (senza così discutere il giudizio di valore che dovrebbe essere il nucleo centrale di ogni deliberazione etica), la sedazione era, così, per il CNB“ un atto terapeutico che ha come finalità per il paziente alla fine della vita quella di alleviare o eliminare lo stress e la sofferenza attraverso il controllo dei sintomi refrattari, mentre l'eutanasia […] consiste nella somministrazione di farmaci che ha come scopo quello di provocare con il consenso del paziente la sua morte immediata”: la prima non abbrevia così la vita, la seconda la seziona  bruscamente, interrompendola.
 
La prospettiva ora espressa dal CNB nel recente Parere cambia radicalmente. Non si discute più del diritto della persona di non soffrire che è uno dei compiti primari della medicina come ampiamente riconosciuto dal Codice di deontologia medica e come ammette lo stesso CNB ma di un’altra cascata di interventi che non possono diventare consequenziali: interrompere le cure e sedare sarebbero così la porta attraverso cui il suicidio assistito oggi, l’eutanasia domani e l’uccisione provocata di persone anziane e disabili dopodomani potrebbero entrare nella sfera del penalmente presidiato.
 
Dimenticando che una cosa è, sul piano etico, interrompere le cure rispettando l’autonomia e la dignità della persona, un’altra è aiutarla a togliersi la vita se non addirittura a porre direttamente fine alla sua esistenza.
 
I presupposti passaggi di natura logica tra realtà che devono restare tra loro diverse a patto di non cedere al nuovo totem dell’assolutizzazione dell’autonomia della persona non sono così sostenuti da convincenti ragioni morali: perché se può essere moralmente lecito procedere al distacco del respiratore quando la persona non lo ritiene più una misura proporzionata alla dignità del vivere, ben altra cosa è, invece, sedarla con l’intenzione non già di lenire il dolore ma di anticiparne se non addirittura di provocarne la morte. Chiare essendo, in tal senso, le indicazioni del Codice di deontologia medica che pur sono richiamate dal CNB.
 
Non riesco, ancora, a capire per quali ragioni il CNB non sia intervenuto in maniera più decisa su una tra le più cruciali difficoltà poste dalla legge sul consenso informato e sulle direttive anticipate di trattamento: quella della capacità di agire della persona, di cui i maggiorenni incapaci di intendere e volere ed i minori sarebbero privi.
 
Se è vero che in queste situazioni non è in evidenza la capacità legale ma quella naturale della persona che non si richiama in modo categorico alle soglie formali tipiche dell’atto negoziale  quali l’età della persona, vero è, altrettanto, che il mondo della vita reale non è fatto di un blocco di persone libere e capaci e di un altro blocco di persone incapaci e, quindi, non più in grado di autodeterminarsi: la fascia grigia tra questi estremi è, infatti, molto ampia e la discussione che oggi appassiona l’ambito clinico è capire con quali soglie la si debba esplorare per garantire il suo livello di riproducibilità (ricordando a chi non possiede sufficienti nozioni tecniche che essa non è fatta di sola razionalità) e se, ancora, nelle scelte biografiche di fine vita sia o meno necessaria la loro attualità.
 
Senza entrare nel merito delle problematiche questioni poste da coloro che la giurisprudenza definisce grandi minori non ancora in possesso della capacità legale, bisogna discutere la legittimità morale di una richiesta di suicidio assistito fatta da una persona usando la DAT sottoscritta, senza l’assistenza di un medico, in piena salute ed in vista di un evento imprevisto ed altamente improbabile.
 
E così anche quella formulata da una persona malata con dolore insopportabile o con sintomi (ad es. dispnea, vomito, prurito, disperazione) refrattari alle terapie mediche tradizionali. Ci dica il CNB come in queste drammatiche situazioni la scelta della persona può essere realmente libera e consapevole mettendosi davvero nei panni di chi. Come noi medici, è testimone di queste situazioni drammatiche. Non si chiedono, naturalmente, valutazioni oggettive ma metodi e strumenti senza i quali l’umanità della cura rischia di disperdersi in prese di posizioni liberiste o, viceversa,  dogmatiche.
 
Mi resta un altro dubbio.
Perché il CNB non è davvero entrato nel merito di quali sono le regole e le procedure di garanzia di una eventuale legge approvata dal nostro Parlamento dovrebbe proporre? Se ne accenna in più passaggi del Parere ma poi il CNB evita di entrare nel merito delle questioni. Perché l’“inguaribilità e l’irreversibilità accertata da almeno due medici indipendenti (uno dei quali del SSN)” (pag. 23) non sono questioni assolutamente sovrapponibili e perché l’insopportabilità della sofferenza ricomprende la schiera di chi ha un atteggiamento negativo verso la vita andando sicuramente ad incidere negativamente la libertà della scelta ancorché “ripetuta in un lasso di tempo ragionevole” (pag. 23), lasciato però nell’incertezza dell’indeterminato.
 
Il Parere, nonostante una buona dose di umiltà ed i correttivi apportati, non mi convince appieno. Non approvo e non si può approvare l’idea che l’arte della cura sia amministrata dall’assolutizzazione della persona continuando a credere che essa è anche e soprattutto relazione. Non mi convince l’idea che la cura abbia un carattere principalmente negoziale e che il contratto sia sbilanciato in senso unidirezionale senza che i diritti della persona incrocino il dovere di reciprocità e di solidarietà ed il ruolo di garanzia affidato al medico.
 
Non convengo sul fatto che il CNB, pur partendo dai contenuti dell’ordinanza della Consulta, se ne discosti suggerendo al legislatore di intraprendere una strada diversa dalla modifica della legge sul consenso informato e sulle DAT senza entrare nel merito delle procedure di garanzia. E mi preoccupa fortemente il pendio scivoloso su cui il CNB si è spinto che apre la strada alla pratica eutanasica quando forse si poteva auspicare di differenziare l’assistenza dall’aiuto al suicidio che restano realtà fattuali del tutto diverse anche se non distinte dall’attuale nostra legge penale.
 
So bene che la mia presa di posizione susciterà qualche malessere ma credo che all’interno della professione si debba aprire una seria riflessione perché l’obiezione di coscienza non sia un’altra via di fuga dalla responsabilità pubblica che pur ci è data.
 
Fabio Cembrani
Direttore U.O. Medicina Legale (Trento)
31 luglio 2019
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