Il Dossier appena pubblicato dall’Arco di Giano, e dedicato ad alcuni temi recenti della ricerca sociale su salute e sanità, richiama l’attenzione sulle sfide che le medical humanities, vale a dire le scienze sociali applicate alla medicina, pongono al sistema della salute in questo periodo. Come osservato nell’introduzione, la fase della valorizzazione del ruolo e del punto di vista dei pazienti, dei cittadini e della società civile, cui buona parte degli sforzi è stata dedicata negli ultimi decenni, è in qualche modo superata, non perché tutti gli obiettivi siano stati realizzati, ma perché si è raggiunto un livello accettabile di consapevolezza sul tema.
 
Al momento secondo gli autori alcuni cambiamenti di paradigma dello sviluppo sociale più recente spingono in altre direzioni: dalla crisi economica, con la conseguente pressione in termini di controllo dei costi e di sostenibilità finanziaria, alle nuove condizioni di contesto che si sono determinate in ambito scientifico e tecnologico per l’avanzare della cosiddetta Rivoluzione industriale 4.0, per la globalizzazione dei sistemi e per lo sviluppo della comunicazione sui temi della salute, con l’attenzione crescente per il rapporto tra tecnologia e umanesimo. Da cui discendono alcune importanti sfide su cui la pubblicazione si sofferma con altrettanti capitoli: equità ed universalismo; innovazione scientifica e tecnologica; poliarchia gestionale; rapporto pubblico-privato.
Per quanto riguarda la questione dell’equità e dell’universalismo, l’allungamento della vita, l’incidenza crescente delle patologie croniche, l’aumento del disagio psichico, il peggioramento di alcuni stili di vita, l’aumento delle disuguaglianze nelle condizioni di salute e nelle possibilità di cura e quello della spesa privata dei cittadini per la salute, mettono a repentaglio la tenuta e la qualità del Servizio Sanitario nazionale, proprio e soprattutto per quanto riguarda la tutela dei più deboli ed il rispetto del diritto alle cure per tutti. Il che suggerisce che sia ormai indispensabile affrontare alla radice, in termini sociali ed etici, il rapporto tra universalismo e sostenibilità, intesa come sostenibilità olistica (in tutti gli ambiti che influiscono sulla salute e sul benessere) ed a lungo termine (con massima considerazione della salute e del benessere delle generazioni future e dell’esistenza sul pianeta).
 
Una riflessione articolata sul rapporto tra obiettivi di salute e concreta organizzazione dell’offerta sul territorio, in un’ottica di massimizzazione delle potenzialità e di sostenibilità nel senso detto è contenuta nel contributo di Massimo Campedelli al Dossier, con il quale vengono analizzate le ibridazioni tra i diversi pilastri di welfare che concorrono alla tutela della salute nei territori di vita: welfare pubblico, welfare intermediato su base mutualistica, welfare intermediato su base assicurativa e welfare familiare. L’analisi conduce alla formulazione di una ipotesi di cambiamento di visuale, che porti ad abbandonare quella che l’autore chiama emianopsia, vale a dire una visuale ristretta, riduttiva e separatista della realtà, per abbracciare un modello di governance regionale del welfare intermediato, con particolare attenzione per il welfare familiare, ovvero per il cosiddetto quarto pilastro, come peraltro alcune regioni hanno già cominciato a fare.

Ed è anche quanto si sta cercando di promuovere nell’opinione pubblica e tra gli addetti ai lavori da parte dell’ASviS (Alleanza Italiana Sviluppo Sostenibile), con le analisi pubblicate nel suo Rapporto annuale, di cui si parla nel capitolo finale del Dossier. Nell’ambito dei 17 Obiettivi dell’Agenda Onu 2030 per lo Sviluppo Sostenibile, l’obiettivo 3 (Salute e benessere per tutti) affronta il tema della salvaguardia del capitale umano e sociale attraverso politiche sanitarie e sociali eque e sostenibili. Oltre all’obiettivo 3 (Salute e benessere per tutti a tutte le età), l’obiettivo 1 (sconfiggere la povertà), il 10 (ridurre le disuguaglianze), il 5 (parità di genere), il 12 (consumo responsabile), e tutti gli altri per quanto riguarda la prevenzione (inquinamento, acqua, condizioni di lavoro, ecc.) dell’Agenda Onu 2030 andrebbero considerati con maggiore attenzione ai fini della salvaguardia di universalismo ed equità. Il che significa che, accanto all’etica professionale e alla bioetica, occorre dare maggiore peso all’etica pubblica, e prefigurare una serie di necessarie innovazioni in tema di gestione strategica di tutte le risorse in campo, di “salute in tutte le politiche” e di buon uso della tecnologia, ed in particolare dell’informatica.

A proposito di innovazione scientifica e tecnologica, un capitolo del Dossier curato da Ludovica Durst parte dalla osservazione dei successi conseguiti dalla ricerca biomedica rispetto alle terapie farmacologiche ed alle strumentazioni biomediche, e dalla constatazione di quali cambiamenti e nuove sfide si pongano rispetto alla diffusione e gestione dei nuovi prodotti e della loro utilizzazione. Questi infatti ampliano gli strumenti a disposizione del clinico ed elevano il livello di qualità delle cure, ma i successi nella loro applicazione sono legati a fattori quali il buon uso, la appropriatezza, la compliance, e dunque in ultima analisi il contesto sociale attorno ad essi, la reputazione ed il valore loro attribuito, il rapporto tra operatori e pazienti.
 
Si avverte di conseguenza la necessità che il paradigma relativo alla gestione dell’innovazione passi da spontaneo a governato. Guardando al passato, una diffusione capillare dell’innovazione, con le caratteristiche della spontaneità, ha prodotto una serie di effetti positivi: diffusa conoscenza delle implementazioni di tali tecnologie; possibilità di ricadute tecniche e organizzative; individuazione di nuove metodiche tecnico-professionali o di sviluppo della ricerca clinica. Fattori, questi, che tra l’altro si riflettono nella eccellenza italiana in molte branche della medicina a livello mondiale. Per poter mantenere alto il livello qualitativo si richiedono ora nuovi modelli di implementazione delle conoscenze indotte da tali tecnologie, e di rapporto tra ricerca, innovazione e produzione scientifica da un lato, e gestione e pratica clinica dall’altro.

Su questi aspetti si sofferma anche il capitolo del Dossier dedicato all’innovazione farmacologica, nel quale si considerano i progressi realizzati nel campo dei farmaci e le prospettive future di esplorazione in campo terapeutico, sia dal punto di vista delle piste di ricerca più promettenti, che dal punto di vista delle aspettative dei pazienti. Il contributo sottolinea in particolare l’importanza degli aspetti sociali ed economici collegati a tutto ciò, tra i quali soprattutto: i tempi ed i costi della ricerca, l’accesso all’innovazione farmacologica e l’aderenza alle cure.

Il capitolo a cura di Andrea Di Leo analizza la questione del management nelle Aziende Sanitarie alla luce della ricerca condotta da CNR-Itb per Fiaso, e con particolare attenzione per i cambiamenti intervenuti nel rapporto tra management apicale e middle-management. È nota l’importanza di alcuni processi evolutivi in atto nella sanità e dei risvolti che essi hanno sulle dinamiche gestionali interne. Accorpamento delle aziende, spending review, integrazione socio-sanitaria, digitalizzazione, ospedali per intensità di cura, Pdta, piattaforme di servizio, centrali di acquisto (solo per citare i più importanti) pongono in maniera nuova il tema della governance e della gestione delle aziende.
 
Da un lato crescono le responsabilità e le incombenze affidate a professionalità mediche e non mediche che si collocano tra il management apicale ed i professionisti che gestiscono i servizi, ma da un altro lato nulla o troppo poco si è riflettuto ed innovato rispetto al ruolo e alle funzioni svolte da queste figure professionali, e soprattutto sull’intreccio tra diversi livelli e settori di competenza e responsabilità. Si sente quindi l’urgenza di acquisire un back ground più solido in termini di approccio poliarchico di up-grading delle competenze e degli assetti organizzativi, rispetto al quale la ricerca ed il capitolo del Dossier danno alcune indicazioni.

A proposito del rapporto pubblico-privato, si può dire che il tema si intreccia con tutti i capitoli del Dossier, in quanto in tutti i temi trattati emerge l’esigenza di compiere uno sforzo di rinnovato coordinamento tra statualità, socialità e mercato, nel rispetto dei principi basilari di etica pubblica e con lo scopo di mantenere, sviluppare o reinventare ex novo, laddove necessario, forme più avanzate di convivenza collettiva. Condizione per una realistica soluzione del problema è che si tenga conto di tutte le forze in gioco e di tutti i soggetti che in qualche modo già contribuiscono alla tenuta del sistema, sia dal punto di vista delle risorse in campo, che da quello degli stakeholder, che delle strategie e dei processi gestionali.

I contributi raccolti nel Dossier traggono origine e spunto dalla attività di ricerca svolta dagli autori attorno al tema del rapporto tra sanità e società negli ultimi anni, e dal 2017 – e con esclusione del contributo di Massimo Campedelli – nell’ambito di un programma di ricerche che fa capo alla UOS di Roma del CNR-Itb. 
 
Carla Collicelli
CNR-ITB Roma
Segretariato ASviS
Presidente CPS Istituto Regionale S. Alessio
Vice Presidente OPGA-Assobirra 

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