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PNRR ovvero “Paradossi nazionali di ripresa e resilienza”

Gentile direttore,
all'interno della parola "Prossimità" del PNRR c'è tutto o quasi; il problema a mio avviso è che a mano a mano che ne capiamo sempre di più, si intravede più che di che un "piano" un vero e proprio "paradosso" della Prossimità del PNRR. La Prossimità nel PNRR viene intesa infatti come prossimità di:
- strutture (le case di comunità)
- di assistenza al cronico (domiciliarità) anche attraverso
- l’assistenza digitale (telemedicina in senso lato)

Il Paradosso di Prossimità strutturale riguarda le CDC che nelle Marche – per fare un esempio di cui si è parlato molto anche nel suo giornale (F. Pesaresi e C.M. Maffei), saranno 29 nuove strutture che verranno costruite o riconvertite attraverso il PNRR (DGR 114 del 14/02/2022). 

E perché non parliamo allora della prossimità dei quasi 1100 ambulatori dei MMG distribuiti nel territorio a cui si aggiungono gli ulteriori 700 ambulatori aperti dai MMG, che in quanto liberi professionisti convenzionati possono sfruttare la loro flessibilità contrattuale per aumentare ulteriormente la densità degli ambulatori dei MMG nelle Marche fino al numero di oltre 1800?  Un MMG (nelle Marche come in tutta la penisola) fa quindi quell’investimento personale (non a carico del SSR) per essere sempre più “prossimo” ai propri pazienti aumentando del 60% (700 nuovi ambulatori sulle 1100 convenzioni) la propria presenza nel territorio.


1800 ambulatori rispetto alle 29 case di comunità, questo è il rapporto della prossimità strutturale ma non è certamente finita qui, parliamo pure di assistenza al cronico e dei paradossi assistenziali del PNRR.

Le Marche hanno una densità abitativa maggiore lungo la costa e minore nelle aree interno, verso l’appenino. La densità abitativa condiziona – attraverso il rapporto ottimale – il numero di convenzioni ovvero di primi ambulatori che vengono aperti dai MMG. Il Calcolo amministrativo e ragionieristico (ma necessario) non tiene però conto del carico assistenziale. Sappiamo tutti benissimo che un i pazienti cronici o in generale i pazienti over 65 anni assorbono più risorse (che per i MMG significa “tempo”) rispetto ai pazienti più giovani. Ebbene sempre nelle Marche la percentuale di popolazione over 65 è maggiore nelle aree interne rispetto alla costa. Questo significa che laddove abbiamo meno convenzioni e quindi meno assistenza in quanto meno MMG abbiamo però più anziani che invece richiedono più assistenza (e che del resto assorbono fino all’80% delle risorse). 



La flessibilità contrattuale dei MMG convenzionati ha potuto portare l’assistenza maggiormente anche nelle aree che ne avrebbero avuta di meno (perché con meno abitanti), portando quindi a una maggiore EQUITA’ assistenziale verso aree e popolazioni più svantaggiate.  
Il paradosso di assistenza al cronico nel PNRR sta proprio nella distribuzione delle Case di Comunità (strutture di “prossimità”) che vede sfavorite ulteriormente le aree interne che potranno comunque ricevere assistenza dagli ambulatori aperti dai MMG.



Arriviamo infine al concetto di “Prossimità assistenziale” declinato attraverso l’assistenza digitale, o se vogliamo la telemedicina. Nel documento AGENAS (Rivista Monitor 45) la telemedicina viene definita punto “cardine della reale modernizzazione del sistema di assistenza domiciliare”, laddove appunto “prossimità vuole dire anche telemedicina”.

Il paradosso della prossimità dell’assistenza digitale sta però nel fatto che proprio quelle aree interne, più svantaggiate, con più anziani e quindi più cronici, hanno una minore copertura di banda larga  (Fonte: Osservatorio ultra broadband – EY, 2015), sta nel fatto che a dispetto del 74% che è la media italiana, solo il 34% degli anziani dispongono di accesso a banda (anno 2019), e che le competenze digitali sono “basse” in oltre il 60% degli anziani, i quali sono poi la classe per età che utilizza di meno internet.  Appare evidente che un anziano, da solo, difficilmente riuscirà ad accedere alla “televisita” o “teleconsulto” senza un caregiver, una badante, un assistente sociale; il che ci porta poi ad un altro grande che è quello della “questione anziani soli” (2,5 i milioni di persone over74 - il 40% degli over 74)  (Fonte: elaborazioni su dati ISTAT, indagine sulle condizioni di salute e ricorsi ai servizi sanitari in Italia e nell’Unione europea, 2105).

Ecco quindi che parlare oggi di prossimità assistenziale attraverso strutture isolate o tecnologia inaccessibile sia tutto un gran paradosso più che un piano e che forse l’implementazione e la valorizzazione di quello che già esiste (la rete dei MMG e le medicine di gruppo) deve essere il nodo centrale su cui investire. Basta guardare la mappa delle Marche che mette in rapporto le Medicine di Gruppo rispetto alle Case di Comunità per rendersi conto che l’assistenza al cronico può essere fatta concretamente solo se queste VERE strutture di prossimità (se vogliamo, chiamiamole pure “spoke”) saranno implementate adeguatamente, se verranno dotate di personale amministrativo / infermieristico o di assistenti sociali attraverso quei “giusti incentivi”, che poi alla fine ci chiede anche l’Europa (Fonte: realising the full potential of primary care). 

Dott. Claudio Cappelli
Segretario Provinciale FIMMG CA – Ascoli Piceno

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