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Cronicità. L'Alto Adige schiera il Chronic Care Masterplan

Tra i punti chiave del Chronic Care Masterplan c'è l’integrazione socio-sanitaria; il maggiore coinvolgimento dei medici di medicina generale attraverso le Aft, lo sviluppo di 20 Sportelli unici di assistenza e cura per offrire ai malati e ai famigliari consulenze sull’assistenza; lo sviluppo dell’assistenza infermieristica di famiglia e di comunità; la creazione di posti letto intermedi; l’adozione dei Percorsi diagnostico-terapeutici ed assistenziali. IL PIANO. LE SLIDE

11 DIC - Per migliorare l’assistenza dei malati cronici arriva nella PA di Bolzano il Chronic Care Masterplan 2018-2020, il Piano per il potenziamento dell'assistenza alle persone affette da patologie croniche approvato dalla Giunta provinciale con delibera n. 1281 del 4 dicembre 2018.

Il Plan è stato presentato dall’assessore alla Salute Martha Stocker e dal Direttore della Ripartizione Salute Michael Mayr, che ha coordinato il Tavolo istituzionale con il sociale al fine di giungere ad un Documento condiviso. Durante la Conferenza l'assessora  ha presentato le linee di indirizzo del Piano ed in particolare l'istituzione delle 26 aggregazioni funzionali territoriali dei medici di medicina generale (AFT) unitamente alla Carta dei servizi, condivisa con le principali Associazioni dei cittadini, e l'avvio dell'arruolamento dei pazienti nel PDTA diabete.

Il Direttore generale Florian Zerzer ha illustrato i compiti che attendono l'Azienda sanitaria dinanzi alla sfida delle patologie croniche, sottolineando che già alcune importanti azioni sono state avviate, come ad esempio la sperimentazione di Sportelli unici di assistenza e cura, che sono stati illustrati da Isabella Mastrobuono, referente per l'assistenza primaria e cronicità della PA di Bolzano, unitamente al PDTA diabete.


“Il Chronic Care Masterplan, definito a questo scopo nel corso del 2018 da un gruppo di esperti del settore sanitario e sociale – sottolinea in una nota l’assessora Martha Stocker – la Carta dei servizi della medicina generale, così come il percorso assistenziale per i malati di diabete sono passi fondamentali verso un’assistenza territoriale capillare e sempre più vicina alle esigenze della popolazione. Si tratta di un progetto fondamentale per la realizzazione del Piano sanitario provinciale 2016- 2020 che vede una sempre più stretta collaborazione tra il settore sanitario e quello sociale”.

Il Master Plan Chronic Care descrive la cornice all’interno della quale saranno organizzati i servizi sanitari e sociali (per la parte relativa alle prestazioni sociali a valenza sanitaria) e le attività riferite all’assistenza primaria con riferimento ai pazienti cronici.

Sono descritti, in particolare, gli strumenti per arrivare alla creazione del nuovo assetto dell’assistenza ai pazienti cronici, adattando alla realtà provinciale modelli internazionali e nazionali consolidati basati su:

•    il ruolo dei medici di medicina generale, chiamati, attraverso le forme di aggregazione previste dalla vigente normativa, a sviluppare con le altre figure professionali il lavoro di gruppo;

•    la creazione di sportelli dove il cittadino possa ricevere informazioni sanitarie e sociali e da dove possa essere indirizzato lungo percorsi assistenziali integrati;

•    la riorganizzazione dei servizi sanitari territoriali, concentrando il lavoro multidisciplinare e multidimensionale di tutte le figure professionali coinvolte nei processi di assistenza;

•    la partecipazione dei Servizi sociali delle Comunità comprensoriali, dell’Azienda Servizi Sociali di Bolzano e delle residenze per anziani a comuni e condivisi progetti di cura;

•    il potenziamento, soprattutto per i pazienti non autosufficienti, delle migliori forme di assistenza residenziale e domiciliare;

•    la maggiore integrazione tra ospedale e territorio.

Gli aspetti più qualificati del Masterplan sono, in particolare: integrazione socio-sanitaria con il rafforzamento della collaborazione tra servizi sanitari, servizi sociali e residenze per anziani; messa in rete e rafforzamento del coinvolgimento dei medici di medicina generale attraverso Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT). Attualmente sono già operative 26 AFT su tutto il territorio provinciale, 4 delle quali nel capoluogo con un orario che va dalle 8 alle 20. Uno degli obiettivi prioritari è quello di ridurre gli accessi non congrui al Pronto soccorso. “Un ruolo fondamentale nelle AFT viene svolto dal referente che si fa carico di un efficace comunicazione e di un una migliore collaborazione con gli altri gruppi territoriali e con il sistema ospedaliero provinciale”, ha aggiunto l’assessora Stocker.

Il Masterplan prevede inoltre lo sviluppo di 20 Sportelli unici di assistenza e cura nei quali vengono offerte, da parte dei servizi sanitari e sociali in collaborazione con i rappresentanti delle case di riposo, ai malati ed ai loro familiari, informazioni e consulenze in merito alle questioni riguardanti la cura e l’assistenza.

Tutto ciò senza dimenticare il rafforzamento del ruolo dei servizi assistenziali ad esempio attraverso l’assistenza infermieristica di famiglia e di comunità e creazione di posti letto intermedi. “Quest’ultimo - spiega la Giunta provinciale in una nota - è un servizio con un’intensità assistenziale a bassa soglia, nel quale prevarrà l’aspetto assistenziale rispetto a quello medico per una corretta assistenza di persone anziane, fragili e spesso affette da malattie croniche nella fase di ricovero e di dimissione dalle strutture ospedaliere o come adeguata alternativa ad un vero e proprio ricovero ospedaliero. Altro punto chiave del Masterpan, infine, è l’adozione dei Percorsi diagnostico-terapeutici ed assistenziali (PDTA) nei quali operano i servizi distrettuali unitamente ai medici di medicina generale.

Sulla base di quanto descritto sono stati fissati i seguenti obiettivi strategici:

•    favorire la presa in carico dei pazienti affetti da patologie croniche secondo i diversi gradi di complessità adottando gli strumenti della medicina di iniziativa messi a disposizione sia dagli accordi con i medici di medicina generale (agosto 2017 e febbraio 2018) e pediatri di libera scelta, sia dai nuovi modelli del lavoro di gruppo con tutte le professionalità necessarie (infermieri, fisioterapisti, operatori sociali, assistenti alla persona, nuove figure professionali), promuovendo l’integrazione con le strutture ospedaliere;

•    prevedere servizi sanitari e sociali che si fanno carico congiuntamente dei bisogni specifici della persona, della famiglia e della società con riferimento ai pazienti affetti da non autosufficienza, nel rispetto degli attuali Piani sanitario e sociale;

•    migliorare l’offerta dei servizi integrati sociali e sanitari;

•    utilizzare strumenti di governance che migliorino sul territorio, nel rispetto della programmazione sociale e sanitaria provinciale, l’utilizzo delle risorse per la cronicità, la non autosufficienza e la fragilità.

Ciò al fine di:
•    prevenire le malattie croniche attraverso programmi di promozione della salute e di prevenzione primaria, secondaria e terziaria;

•    rilevare precocemente, utilizzando strumenti adeguati, la presenza nella popolazione di persone fragili o con patologie croniche;

•    diffondere conoscenze su servizi e percorsi per aumentare le competenze nell’assistenza e cura alle persone affette da malattie croniche e ai loro famigliari;

•    facilitare un tempestivo accesso della persona e del famigliare al Servizio di assistenza e cura più appropriato;

•    garantire sul territorio la corretta distribuzione e l’utilizzo di dispositivi, tecnologie e soluzioni informatiche ai disabili;

•    evitare, o comunque ridurre, il numero degli accessi alle Strutture ospedaliere e dei ricoveri inutilmente prolungati di persone affette da patologie croniche o fragilità;

•    promuovere l’aggiornamento professionale continuo del personale sanitario e sociale e la ricerca clinica e organizzativa.

Nel raggiungimento degli obiettivi è stata posta particolare attenzione alle differenze epidemiologiche e orografiche della Provincia, tra le zone più periferiche ed i Comuni più grandi e sono state adottate definizioni chiare e condivise di cronicità, non autosufficienza, fragilità e disabilità.

Nel Piano sono descritte, altresì le tecniche di Population Health Management adottate ed i principi per il monitoraggio delle iniziative avviate e da avviare.

11 dicembre 2018
© Riproduzione riservata


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