Campania. Emergenza-urgenza, audizione in Quinta Commissione. Ingolfamento Cardarelli, subito la ristrutturazione della rete del 118

di Ettore Mautone

Il nervo scoperto dei pronto soccorso dell’area metropolitana di Napoli è senza dubbio la zona Ovest. Qui l’ultima frontiera dell’urgenza è l’ospedale San Paolo. Un presidio tuttavia privo di Cardiologia, Emodinamica e Utic a fronte di un’utenza molto vasta che raccoglie tutta la fetta di città che si estende da Mergellina a Fuorigrotta fino a Bagnoli

29 MAR - Dopo i trasferimenti notturni e durante i festivi di pazienti ricoverati nell’azienda dei Colli (Monaldi, Cotugno e Cto) al Cardarelli per controlli ed emergenze cardiologiche, e la dura polemica del direttore dell’Unità coronarica del Cardarelli Ciro Mauro che denuncia le falle del sistema di emergenza urgenza che trova nel Cardarelli il solo terminale di tutte le emergenze di Napoli e provincia stamani c’è stato un incontro tra il Presidente della V Commissione Sanità Raffaele Topo, la consigliera Loredana Raia e i vertici dell’Anaao aziendale dell’Ospedale Cardarelli che hanno ribadito la situazione di forte criticità in cui opera il personale sanitario del nosocomio napoletano. “Subito un decreto per dare il via, finalmente, alla rete di Emergenza-Urgenza. È impensabile - hanno dichiarato i consiglieri Pd - che pazienti ricoverati presso altri ospedali siano trasferiti al Cardarelli per meri controlli, come è accaduto la scorsa notte e denunciato dal direttore dell'Unità coronarica del Cardarelli Ciro Mauro".

“La messa a regime della Rete dell'emergenza-urgenza permetterà di far fronte a tali anomalie e di non 'ingolfare' l'ospedale più grande del Sud" - ha ribadito il presidente Topo. Nella ristrutturazione organizzativa della Sanità regionale la rete dell’urgenza cardiologica ha un posto di primo piano. In caso d’infarto la tempestività dei soccorsi e la possibilità d’ intervenire con una terapia adeguata nei tempi giusti - con un ricovero in un’Unità di terapia intensiva coronarica (Utic) e usufruendo di un’angioplastica primaria (disostruzione meccanica delle coronarie in Emodinamica) - fanno la differenza tra la vita e la morte.
In attesa del decollo della rete cardiologica, (entro l’estate nel comprensorio di Salerno e dal prossimo autunno su scala regionale), il nervo scoperto dei pronto soccorso dell’area metropolitana di Napoli è senza dubbio la zona Ovest. Qui l’ultima frontiera dell’urgenza è l’ospedale San Paolo. Un presidio tuttavia privo di Cardiologia, Emodinamica e Utic a fronte di un’utenza molto vasta che raccoglie tutta la fetta di città che si estende da Mergellina a Fuorigrotta fino a Bagnoli. Qui le urgenze cardiologiche, soprattutto infarti, ma anche aritmie e altri accidenti cardiovascolari, sono trattati nella Medicina d’urgenza attrezzata solo con un elettrocardiografo e un eco-cardiografo ma privo di personale specializzato.

Situazione di certo non ideale per la sicurezza dei pazienti d’interesse cardiologico tanto da comportare numerosi trasferimenti in urgenza verso il Cardarelli e il Monaldi, ospedali più vicini rispetto agli altri presidi attrezzati della Asl Napoli 1 come il Loreto Mare e il San Giovanni Bosco. Le carenze del San Paolo, che pure ha una grande tradizione nell’ambito della Medicina d’Urgenza, è aggravata dall’assenza di un’emodinamica all’ospedale di Pozzuoli, pure prevista dal piano aziendale ma non ancora funzionante. A ciò si aggiunge la chiusura, dallo scorso novembre, per lavori al pronto soccorso, della Cardiologia d’urgenza dell’ospedale di Frattamaggiore, ospedale comunque sprovvisto di emodinamica.

Una situazione che vede sguarnita praticamente tutta l’area nord di Napoli. Un vuoto mitigato dalla sola attività di Villa dei Fiori di Acerra, struttura accreditata, dotata di pronto soccorso ed emodinamica, che infatti macina decine di prestazioni al giorno come fosse un grande ospedale. Se a ciò aggiungiamo il funzionamento a scartamento ridotto per lavori, adeguamenti strutturali e tecnologici e per le annose carenze di personale di Loreto Mare, San Giovanni Bosco e Vecchio Pellegrini ecco spiegati gli affollamenti e le eterne barelle al Cardarelli che insieme a Monaldi e Federico II (privi di pronto soccorso), sono i terminali di una filiera dell’urgenza cardiologica, cardiochirurgia, per ictus e aneurismi, che assorbe tutta la popolazione dell’area metropolitana di Napoli, da Castellammare fino a Pozzuoli.

Un corto circuito assistenziale che rende conto di almeno alcuni dei tragici casi di cui si sono occupate le cronache negli ultimi mesi. In tutta la regione, dunque, i centri cardiologici più importanti, detti hub, dotati sia di cardiochirurgia, sia di cardiologia, emodinamica e terapia intensiva coronarica, sono stati individuati al Monaldi e alla Federico II a Napoli (sebbene sia del tutto assente la dotazione di tecnici di radiologia medica nell’Ateneo). In aggiunta ci sono il Cardarelli, il Loreto Mare e il San Giovanni Bosco che però non possono gestire tutte le emergenze cardiochirurgiche in quanto prive di cardiochirurgia, mentre a Pozzuoli e Castellammare i reparti di emodinamica sono previsti ma non ancora in funzione. C’è poi la rete tra gli ospedali di là da venire.

In prospettiva comunque la situazione dovrebbe migliorare: al S. Giovanni Bosco è stata allestita, infatti, un’efficiente emodinamica diretta da Paolo Capogrosso che può contare su un nuovo angiografo digitale. Nel presidio della Doganella entro l’estate entrerà in funzione anche una seconda apparecchiatura dedicata alla neuroradiologia interventistica. Un’emodinamica sempre attiva è presente anche al Loreto Mare, importante riferimento anche per la Neurologia d'Urgenza, l’angiografia interventistica cerebrale (neuroradiologia) la Neurochirurgia (attiva nelle 24 ore), la Chirurgia e la Medicina d'Urgenza. Qui manca però la Risonanza destinata invece al San Paolo sebbene sebbene questo sia del tutto privo di Cardiologia.

Infine c’è il Vecchio Pellegrini: l'ospedale della Pignasecca ha una Cardiologia e un’unità di Terapia intensiva coronarica ma non l’emodinamica. Qui funziona la Chirurgia vascolare dotata di un agiografo per gli aneurismi che dovrebbe essere sostituito da una nuova apparecchiatura. Ospedali da riorganizzare e il cui destino, dotazione e assetto saranno di sicuro ricalibrati con l’entrata in funzione a regime dell’ospedale del mare fissata ormai nel 2017.

Assistenza per Ictus, accorpati i centri a Napoli 1
Sul fronte dell’assistenza ai pazienti con Ictus, in attesa della rete stroke, sono stati trasferiti al Loreto Mare i medici e i tecnici del San Giovanni Bosco. Per tamponare l’emergenza dodici tecnici sanitari di Radiologia medica e 5 medici specialisti in servizio alla Neuroradiologia interventistica del San Giovanni Bosco, dallo scorso venerdì sono stati trasferiti all’analogo reparto del Loreto Mare per disposizione di servizio firmata da Renato Pizzuti e da Maria Concetta Conte rispettivamente commissario straordinario della Asl Napoli 1 e sub commissario sanitario dell’azienda metropolitana. Il provvedimento fa seguito all’avaria, (ormai dallo scorso dicembre) dell’angiografo digitale in dotazione all’ospedale della Doganella e dall’allungamento dei tempi per i lavori di adeguamento degli impianti e della sala operatoria destinata ad ospitare la nuova apparecchiatura acquistata dal management aziendale.

L’accorpamento del personale al Loreto Mare consente di tenere aperto sulle 24 ore (anziché dalle 8 alle 20) il servizio di Angiografia interventistica cerebrale dell’ospedale di Napoli est dove è attivo un efficiente centro per il trattamento Tac guidato degli aneurismi cerebrali e soprattutto per la disostruzione meccanica degli ictus trombotici. Il Loreto Mare diventa così l’unico ospedale dell’area metropolitana ad offrire assistenza continua per lo stroke cerebrale anche di notte e nei festivi. In questi orari, infatti, anche al Cardarelli è disponibile solo un servizio di reperibilità a causa della carenza di personale. Un’organizzazione che mette una toppa all’assenza della rete stroke su scala regionale e dunque in attesa che si compia il salto di qualità verso la riorganizzazione assistenziale per il trattamento in urgenza degli ictus cerebrali.

In Campania per una popolazione di circa 6 milioni di persone servirebbero 7-8 centri Hub come già identificato da una commissione regionale di esperti. Strutture che a Napoli sarebbero dislocate al Cardarelli, in uno dei quattro pronto soccorso della Asl Napoli 1 e in prospettiva alla Federico II. Le altre andrebbero al Ruggi di Salerno, all’Umberto I di Nocera Inferiore, ad Avellino, Benevento e Caserta. Per partire bisogna affrontare le carenze di personale e tecnologie: in ogni centro serve una squadra di neurologi, neurochirurghi e neuroradiologi pronti sulle 24 ore, una apparecchiatura con software dedicato, una Tac e una Risonanza magnetica. Attualmente Caserta è sfornita sia di personale neuroradiologico, sia di tecnologie (mancano Risonanza e angiografo) che sono in corso di acquisizione. Pochi i tecnici e i medici anche a Napoli 1, problema risolvibile come si vede con gli accorpamenti dei servizi tra Loreto Mare e San giovanni Bosco. Da sciogliere anche il nodo della mancanza di una Risonanza magnetica al Loreto Mare o al san Giovanni Bosco che a regime sono destinati ad ospitare il centro metropolitano della neuroradiologia interventistica.

L’altro nodo da sciogliere è l’assoluta carenza di personale tecnico che il Collegio dei Tecnici sanitari di radiologia medica (Tsrm) segnala anche alla Federico II dove sono del tutto assenti. La letteratura scientifica mondiale evidenzia con chiarezza, poi, l’efficacia delle Stroke Unit qualora l’intervento terapeutico (trombo lisi e disostruzione meccanica) avvenga nelle prime 3/6 ore dal verificarsi dell’evento (finestra terapeutica). Deve premettersi che abitualmente il paziente con ictus, a differenza di quello con sospetto infarto del miocardio, arriva in ospedale in tempi brevi: negargli le migliori ed appropriate cure mediche significa incidere sulle sue speranze di vita e sulla qualità della vita ove egli sopravviva all’evento. In Campania sono stati segnalati nel 2009 14.337 casi, traducibili in 253 casi/anno per 100 mila abitanti ed una “mortalità di 107 pazienti per 100 mila abitanti, valori enormemente superiori alla media nazionale. Negli anni la regione Campania ha prodotto in maniera continua ed instancabile una corposa programmazione sull’assistenza al paziente con ictus, non ultima quella recente del 2014 edita dalla struttura commissariale, ma senza che mai seguissero reali operatività.

La Società Italiana di Health Horizon Scanning che ha sede a Napoli presso la Università Parthenope ha di recente pubblicato uno studio Hta sull’impatto economico delle Stroke Unit. Lo studio chiarisce in maniera analitica i costi necessari per la realizzazione della rete nel suo complesso ed evidenzia che, a fronte di un investimento di 49,8 milioni di euro di euro, si genererebbe un risparmio annuo netto di circa 6 milioni. Se si provvedesse a trattare i pazienti con trombolisi entro le tre ore dall’evento, in pratica l’8 per cento di essi (situazione ideale) e non lo 0,4 per cento (situazione reale), si genererebbe un ulteriore risparmio di 43.798.000 euro per anno. In definitiva lo studio conclude che l’attivazione di una rete di Stroke Unit in Campania ed il trattamento trombolitico da realizzare correttamente su tutti i soggetti eleggibili possono essere considerate strategie di politica sanitaria estremamente convenienti da un punto di vista di impatto economico e sociale senza significativi impegni per le finanze regionali.
 
La Rete stroke: 100 posti letto da realizzare
L’attuazione della rete provinciale per l’ictus richiederà una forte collaborazione tra Asl e Azienda ospedaliera attraverso il coordinamento da parte del dipartimento di Area critica strutture di emergenza, Nel 2012 i colpiti da ictus sono stati 12.442 e la stragrande maggioranza di essi non è stata assistita in strutture dedicate : il numero di trattamenti trombolitici effettuati è esiguo (1,2%) eppure esso è in grado di sciogliere il coagulo che occlude le arterie cerebrali e viene praticato nelle 160 Unità Ictus operanti sul territorio nazionale, ma solo in 3 della Regione Campania. A Salerno è attiva una Stroke Unit all’ospedale S.Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona; ma ancora manca la definizione di un percorso assistenziale e la realizzazione della rete dell’emergenza Ictus che possa rendere efficace l’assistenza all’ictus nella fase acuta in Campania.E se su tutto il territorio nazionale esistono 175 unità di diagnosi e cure intensive dell’Ictus (Stroke-Unit) laddove in Campania sono solo 3: una a Salerno, un’altra a Benevento e la terza a Caserta.

A Napoli? Nessuna, nonostante in ospedali come il Cardarelli e il Loreto Mare esistono tutte le alte professionalità (neurochirurghi, neurologi, radiologi) per formare le Unità stroke. “Una rete che non potrà essere a costo zero – avverte Mario Muto direttore dell’unità operativa complessa di Neuroradiologia del Cardarelli e revisore dei conti dell’Ordine dei Medici di Napoli – occorrono infatti investimenti”. Tra le altre novità in cantiere, alle quali sta lavorando la struttura commissariale, c’è la riorganizzazione della rete del 118 che da qui ai prossimi mesi dovrebbe essere ricondotta ad un’unica regia e una direzione generale con standard e procedure di funzionamento finalmente omogenei tra le attuali 8 centrali operative in funzione alla Core, Napoli est, Napoli ovest, Avellino, Benevento, Caserta Salerno e Vallo.

Sblocco del turn-over
Intanto i rappresentanti dell’Anaao hanno chiesto un intervento affinché si superi la contraddizione tra il decreto n. 6 dell’11 febbraio scorso firmato dal commissario ad acta Joseph Polimeni, che prevede uno sblocco del personale al 70% e la nota diffusa dalla direzione regionale tutela della salute che invece parla di una quota non superiore al 65%. “Chiederemo al commissario alla Sanità dei chiarimenti in merito affinché si vada oltre questa contraddizione e si proceda così con le assunzioni e le stabilizzazioni del personale sanitario” ha sostenuto il presidente Topo. “Lo sblocco del turn over è indispensabile per il superamento delle criticità, per l’attivazione delle reti sanitarie di emergenza – ha ribadito il consigliere -, al fine di ridurre la migrazione sanitaria e le liste d’attesa”. “L’attuale congiuntura economica, con un avanzo di bilancio per il terzo anno consecutivo, offre alla sanità campana opportunità da non perdere. Accanto allo sblocco di 1200 assunzioni e stabilizzazioni – ha aggiunto la consigliera Pd Loredana Raia – bisogna andare avanti anche con investimenti in nuove tecnologie e in edilizia sanitaria”.
 
Ettore Mautone

29 marzo 2016
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