Sussidiarietà e partecipazione nella sanità toscana

di Riccardo Nocentini (Regione Toscana)

Con le nuove “Disposizioni in materia di partecipazione e di tutela dell’utenza nell’ambito del servizio sanitario regionale”, elaborate a seguito della legge regionale 75 del 2018 si ridisegnano gli ambiti di partecipazione della comunità alla vita dei servizi sanitari regionali. Ecco come

12 GEN - Partecipazione e progammazione nelle zone distretto a seguito della l.r. 75/2018 “Disposizioni in materia di partecipazione e di tutela dell’utenza nell’ambito del servizio sanitario regionale. Modifiche alla l.r. 40/2005”.

Sussidiarietà e partecipazione: contesto normativo di riferimento
Prendersi cura della salute è un dovere della società, dobbiamo mettere in grado la società di curare se stessa. É il grande tema della sussidiarietà.
La Costituzione all'art. 2 sancisce il principio del pluralismo sociale e all'art.41 prevede che l'attività economica pubblica e privata possa essere indirizzata e coordinata ai fini sociali. Inoltre con la riforma del Titolo V della Costituzione nel 2001 all'art.118 è stato introdotto nel nostro ordinamento il principio di sussidiarietà che nel comma 1 dello stesso articolo è affiancato ai principi di “differenziazione ed adeguatezza”.
 
Al comma 4 viene precisato anche il principio di sussidiarietà orizzontale secondo il quale “Stato, Regioni, Città metropolitane, Province e Comuni favoriscono l'autonoma iniziativa dei cittadini, singoli e associati, per lo svolgimento di attività di interesse generale, sulla base del principio di sussidiarietà”. Proprio come una declinazione del principio di sussidiarietà orizzontale, di derivazione comunitaria, possiamo considerare tutta una serie di riforme che arrivano fino a quella del terzo settore e che ci permettono di riconfigurare, in una nuova ottica generativa di valore pubblico, le reti di welfare e la relativa governance.
 
La sussidiarietà orizzontale cerca di completare attraverso la società, quello che lo Stato, da solo, non riesce a fare. Per il benessere del cittadino la pubblica amministrazione, le imprese e il Terzo settore devono allearsi sviluppando quella che l'economista Stefano Zamagni chiama “economia civile”.
 
Partecipazione in questo senso va intesa come alleanza virtuosa tra istituzioni locali, amministrazioni sanitarie, associazioni, volontariato e privato sociale, anche se questa alleanza, oggi, deve essere ridefinita. L'Osservatorio Sociale Regionale nel suo primo rapporto nel 2017 su “Il terzo settore in Toscana”, sottolinea come, anche alla luce dei nuovi cambiamenti sociali, economici e culturali, l'associazionismo viva un protagonismo che, per quantità e qualità degli interventi, gli conferisce un ruolo sempre più importate, anche se incontra criticità legate alla 1)frammentazione dei soggetti, 2)all'aumento della professionalizzazione e 3)all'ascesa del volontariato individuale rispetto a quello organizzato.
 
Dobbiamo considerare le possibilità che la nuova legge sul terzo settore offre, sopratutto per quanto riguarda il settore, sempre più ampio viste le richieste dei cittadini, degli extra Lea.
 
La legge 106/2017 sulla riforma del Terzo Settore e il decreto legislativo 117/2017 “Codice del Terzo Settore”, hanno un impatto interessante sui territori. Basti pensare al coinvolgimento degli Enti del Terzo Settore nella co-programmazione e co-progettazione (Art.55, d.lgs 117/2017). Inoltre all'art.56 (d.lgs 117/2017) le amministrazioni pubbliche “possono sottoscrivere con le organizzazioni di volontariato e le associazioni di promozione sociale, iscritte da almeno sei mesi nel Registro unico nazionale del Terzo settore, convenzioni finalizzate allo svolgimento in favore di terzi di attività o servizi sociali di interesse generale, se più favorevoli rispetto al ricorso al mercato”.
 
 La partecipazione del cittadino è stata riconosciuta come principio fondante del servizio sanitario nazionale sin dalla sua istituzione. In particolare, il d.lgs 502/1992 dispone forme di partecipazione dei cittadini e affida alle regioni il compito di definirne le modalità. La Regione promuove la partecipazione attiva dei cittadini e delle loro organizzazioni ai processi di programmazione regionale e locale.
 
La legge regionale 46/2013, "Dibattito pubblico regionale e promozione della partecipazione alla elaborazione delle politiche regionali e locali", riconosce il diritto dei cittadini all’elaborazione delle politiche pubbliche regionali e locali, promuovendo la partecipazione come forma ordinaria di amministrazione e di governo della regione in tutti i settori e a tutti i livelli amministrativi. Le leggi regionali 40 e 41 del 2005 indicano tra i soggetti partecipanti alla programmazione sanitaria e sociale locale le realtà organizzate appartenenti al settore non profit, da coinvolgere con adeguate modalità di consultazione e di partecipazione nella progettazione, attuazione ed erogazione degli interventi e dei servizi.
 
Il quadro giuridico/amministrativo toscano ci segnala quindi il diritto/dovere di ogni cittadino a partecipare ai processi di programmazione e di valutazione e l’amministrazione pubblica è chiamata a creare e valorizzare luoghi, opportunità e occasioni per l’esercizio concreto di questa pratica da parte dei cittadini e delle loro organizzazioni. Questo in ragione del fatto che i cittadini non sono soltanto utenti dei servizi, ma beneficiari attivi fin dalla fase di programmazione e verifica delle opportunità e dei servizi stessi.
 
Nelle zone distretto sono già previsti alcuni istituti di partecipazione, ovvero il comitato di partecipazione e incontri pubblici (art.16 quater l.r.75/2017), nelle zone dove è presente la SdS è presente anche la consulta del terzo settore. I soggetti del non profit ma anche gli altri settori economici del territorio, sono chiamati a condividere gli scenari locali, conoscere e comprendere potenzialità e limiti dei territori, far emergere le risorse reali della comunità locale (pubbliche e private) e collegarle tra loro in una rete di proposte e opportunità.
 
A tal fine è necessario dunque attivare nelle zone percorsi e strumenti atti a garantire la partecipazione dei cittadini e delle loro organizzazioni alla costruzione delle politiche locali ed è compito degli organismi pubblici governare tali processi, garantendo informazione, accessibilità, possibilità reale di partecipare a tutto il processo programmatorio a tutti i soggetti interessati.
 
La legge regionale 11/2017 introduce il coinvolgimento, senza diritto di voto, del presidente del comitato di partecipazione e del presidente della consulta del terzo settore all'assemblea dei soci della società della salute.
 
Legge regionale 14 dicembre 2017, n. 75, "Disposizioni in materia di partecipazione e di tutela dell’utenza nell’ambito del servizio sanitario regionale. Modifiche alla l.r. 40/2005", ridefinisce il sistema della partecipazione in ambito sanitario strutturandolo su tre livelli interconnessi:
• Consiglio dei cittadini per la salute;
• Comitato di partecipazione aziendale;
• Comitato di partecipazione di zona distretto.
 
Particolare rilevanza per le Sds/zone ha il Comitato di partecipazione di zona distretto che è composto da rappresentanti di cittadini designati dalle associazioni che rappresentano l’utenza che usufruisce dei servizi, nonché dell’associazionismo di tutela, di promozione e di sostegno attivo, purché non erogatori di prestazioni, che hanno sottoscritto accordi di collaborazione.

Comunità e partecipazione
Tutto quello che riguarda la salute, grazie anche alle tecnologie e alle innovazioni, è sempre più personalizzato (le medicine non hanno su tutti i pazienti gli stessi effetti, medicina di genere), non solo preventivo, attraverso comportamenti e stili di vita corretti, ma anche predittivo sulla base delle predisposizioni o fragilità che possiamo avere e che possono diventare malattia (pensiamo in questo anche all’importanza dello studio del genoma umano), infine partecipativo perché i cittadini e le associazioni di volontariato o dei malati fanno parte di un sistema che loro per primi contribuiscono a realizzare e a cambiare.
 
Mettere al centro il cittadino può essere il modo per una più corretta identificazione dei bisogni di salute e una conseguente azione del sistema sanitario e sociale. Quando emergono nuovi bisogni è necessaria una nuova programmazione della spesa e quindi nuove politiche di bilancio capaci di spostare una “coperta corta”, rischiando di lasciare al freddo qualche altra parte del corpo, a meno che non si riescano ad attivare nuove risorse. Per condividere le priorità è fondamentale la partecipazione.
 
La partecipazione non è solo un mezzo per delegare, votare, decidere, è qualcosa di più, è una modalità di interazione con gli altri, è un modo per mettere in discussione se stessi attraverso la dialettica nello spazio pubblico. Così la partecipazione cambia non solo la “cosa pubblica”, ma anche soggettivamente ogni individuo che si scopre cittadino consapevole.
 
Il termine partecipare contiene due profili ugualmente rilevanti: “prendere parte”, ma anche “sentirsi parte”. Non prendiamo parte se, prima, non ci sentiamo parte. Puntare sulla partecipazione non significa soltanto perfezionare una serie di strumenti o di procedure per allargare i circuiti decisionali su singole questioni di interesse pubblico, ma anche investire specifiche risorse per la costruzione e la cura della comunità. Per questo, l’impegno a costruire e ricostruire la comunità non viene dopo aver fatto tutto il resto, viene prima: anzi, è la “prima” opera pubblica, perché solo essa può generare il capitale di fiducia, di gratuità, di solidarietà e di coesione necessari ad ogni ipotesi di governo e di convivenza.
 
Potremmo definire la comunità come il sentirsi parte di un percorso, la consapevolezza delle tradizioni civiche, culturali, sociali del passato, ma insieme anche la proiezione ideale nel futuro attraverso scelte politiche e progettuali per generare il cambiamento.
 
Il concetto di comunità può essere declinato secondo tre linee interpretative:
1.Comunità nei valori condivisi:riguarda i valori della comunità, l'orgoglio di far parte di una comunità, racconto della storia comune;
2.Comunità del territorio:governo del territorio, si riferisce allo sviluppo urbanistico e alla crescita socio economica;
3.Comunità attraverso la qualità dei servizi:concerne l'analisi costi benefici e il miglioramento dei servizi. La comunità é anche il risultato dei servizi che si offrono, è anche qualità della vita e innovazione sociale per capire i nuovi bisogni. Prevalentemente a questo livello della comunità agisce la programmazione.
 
La partecipazione nelle zone non deve essere legata alla sola scadenza della programmazione di zona annuale o pluriennale, ma deve essere organizzata in maniera continuativa e strutturata.

Partecipazione e analisi degli stakeholders
L'obiettivo di strutturare e sviluppare un network ha delle motivazioni rilevanti:
1.Allontanare da sé la colpa di una scelta rischiosa, la blame avoidance, evitare la colpa, è un tema importate e viene erroneamente considerato solo in maniera negativa, invece è utile comprenderlo. In America lo hanno fatto alcuni politologi, a partire da Weaver che analizza le modalità per stare lontano da quello che genera biasimoe Hood che parla di blame game.
2.Assicurare credible commitment (impegno credibile), in un momento di sfiducia come quello attuale verso le istituzioni, coinvolgere gli stakeholders che hanno maggiore credibilità, come gli studi di ricerca, associazionismo e terzo settore, attori sociali, ognuno per la propria area di competenza e con potere decisionale di proposta;
3.Political control, quindi implementare un percorso di network governance, ma mantenere la centralità del coordinamento oltre che elaborare le proposte sulle quali discutere.
 

 
Una partecipazione attraverso un network strutturato richiede una analisi degli stakeholders di tipo dinamico, focalizzando, ancor prima che su chi sono gli stakeholders, su chi beneficia e chi ci rimette in una determinata policy.Per fare questo devono essere individuati gli interessi in gioco. Inoltre gli stakeholders dipendono dal tema che stiamo affrontando e le modalità con le quali vengono coinvolti sono anche uno strumento per influenzarne il comportamento, Thaler avrebbe parlato di "spinta gentile".
 

Per essere più schematici possiamo utilizzare la leva del disegno organizzativosul quale si coinvolgono gli stakeholders. Le variabili del disegno sono due:
1.Chi ha il diritto di partecipare?:a)tutti possono partecipare - assenza di selezione, b)selezione su campione rappresentativo, c) selezione basata sull’invito;
2. Quali poteri sono attribuiti ai partecipanti?: a)informazione, b)consultazione, c)co-decisione.
 
La selezione degli stakeholders, selection of engagement strategies, deve tenere conto di due elementi, il potere e gli interessi. Chi si muove verso una determinata tematica può essere: a)indifferente, b)non veramente interessato, c)veramente interessato. Per verificare quale è il grado possiamo osservare quante risorse proprie investe sul tema (personale, investimenti), ma dobbiamo guardare i comportamenti veri non le dichiarazioni. Il potere in questo campo significa fino a che punto un attore può cambiare i risultati di una partita, anche in questo caso guardando ai processi reali e non alle sole dichiarazioni.
 
Sulla base di questi due elementi è stata elaborata una matrice matrice potere e interessi.
 
 
 
Per implementare questo processo di inclusione dobbiamo lavorare sul disegno organizzativo sapendo che, se vogliamo ottenere decisioni condivise, dobbiamo garantire apertura decisionale, dando il massimo potere a chi partecipa, riducendo al minimo gli aspetti di formalizzazione del processo. Se abbiamo paura di conferire potere decisionale agli stakeholders, allora meglio non fare il percorso partecipativo.

Di seguito la composizione degli organismi di partecipazione secondo la l.r.75/2017
 

Partecipazione e programmazione
Nel sistema sanitario e sociale della Regione Toscana la governance istituzionale si articola attraverso un sistema di conferenze dei sindaci che dal livello di zona distretto (conferenza zonale e zonale integrata con il direttore generale USL, o assemblea dei soci della Società della salute) arriva fino alla livello dell'azienda USL (conferenza aziendale) per poi salire fino alla conferenza regionale dei sindaci.
 
La funzione principale di queste conferenze è quella di formulare e/o approvare gli atti fondamentali di programmazione per il livello di propria competenza, rappresentano il momento decisionale nel quale si traducono le finalità istituzionali dei comuni in obiettivi e azioni concrete.
L'atto regionale di programmazione è il PSSIR (piano sanitario e sociale integrato regionale), c'è poi il Piano di area vasta (PAV), il piano attuativo locale dell'azienda USL (PAL) e quello dell'azienda universitaria (PAO). A livello di zona distretto ci sono il piano integrato di salute (PIS) e il piano di inclusione zonale (PIZ).
 
I livelli di programmazione sono tra loro molto legati. Infatti come previsto dall'art.22 l.r.40/2005 rubricato "Piani attuativi locali", al comma 5 viene disposto che "Il piano attuativo si realizza con riferimento alle attività sanitarie, socio-sanitarie territoriali e socio-sanitarie integrate attraverso piani annuali di attività, che tengono conto dei contenuti del PIS, e in particolare: a)attraverso il programma operativo annuale delle cure primarie, articolato per zona distretto [...]; b)attraverso l'atto per l'integrazione socio-sanitaria, articolato per zona distretto [...]".
Pertanto è necessario che, sopratutto tra conferenze (zonali/aziendali) e comitati di partecipazione (zonali e aziendali) venga prevista una modalità di coordinamento finalizzata al miglioramento della programmazione.
 
La l.r.75/2017 non prevede una relazione formalizzata tra i comitati di partecipazione e i comuni con loro le rispettive conferenze (assemblea dei soci per le zone con Sds), anche se ci sono competenze che si intrecciano in maniera molto stretta, in particolare sulla programmazione. Analoga considerazione può valere per il consiglio dei cittadini per la salute e la conferenza regionale dei sindaci.
Nella l.r.75/2017 l'interfaccia dei comitati di partecipazione è sempre l'azienda o le Sds/zone distretto, specificando sempre che il rapporto è con la parte tecnica, per le zone il direttore di Sds/zona distretto.
 
Nella tabella di seguito vengono messe a confronto le funzioni delle conferenze dei sindaci e dei comitati di partecipazione. Emerge il fatto che ci siano molti elementi di contatto sulla programmazione. Considerando che gli atti di programmazione sono deliberati dalle conferenze o assemblea dei soci per le Sds, se i comitati vogliono contribuire alla programmazione, allora devono avere una forma di raccordo con le conferenze stesse. Anche questa è una sfida della partecipazione.
 


Riccardo Nocentini
Posizione organizzativa Settore Politiche per l'integrazione socio-sanitaria Regione Toscana
 

12 gennaio 2018
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