Coronavirus. “Il Ssn ha saputo reagire. Ora dobbiamo essere in grado di ridisegnarlo sulla base di questa difficilissima esperienza”. Intervista a Tiziana Frittelli

"Forte coordinamento centrale delle linee strategiche di governo del sistema; adeguato spazio di autonomia alle realtà regionali; approccio multidisciplinare e trasversale della governance; necessaria e governata connessione tra pubblico e privato accreditato. E, soprattutto, nuove modalità di raccordo tra sistema dell'emergenza e Mmg", queste le direttive sulle quali dovrebbe marciare il cambiamento per la sanità post Covid, delineate dalla manager alla guida delle aziende sanitarie di Federsanità

30 MAR - “Da questa epidemia di Covid-19 la sanità italiana ha imparato molto e sono diversi i fattori che hanno reso possibile una risposta tempestiva da parte del Ssn e dei sistemi regionali che potrebbero essere replicati anche in futuro, specie per quei territori che da anni continuano ad avere difficoltà apparentemente insuperabili anche per l'erogazione dei Livelli essenziali di assistenza”.
 
A parlare è Tiziana Frittelli, presidente di Federsanità e Direttore Generale del Policlinico Tor Vergata di Roma che in questa intervista al nostro giornale traccia alcuni scenari del dopo emergenza sul piano delle innovazioni che dovranno investire necessariamente il nostro sistema salute.
 
 
Dottoressa Frittelli, come ha reagito il nostro Ssn di fronte a questa emergenza dalla portata e dalle caratteristiche assolutamente inedite?
Penso che prima di ogni altra cosa vada sottolineato il valore che ha dimostrato il nostro Ssn in termini di capacità di riorganizzare in brevissimo tempo attività e percorsi complessi. E questo è stato possibile grazie a tre fattori.  
Quali?
Il primo è quello di una governance nazionale che ha disegnato la cornice di intervento, ritmando le necessità di cambiamento al variare della situazione epidemiologica. Molte sono le polemiche circa la correttezza dei tempi e delle misure. Certo è che si sono susseguiti moltissimi provvedimenti, segno di un’attenzione che ha cercato di marcare le criticità man mano che si evidenziavano, evidenze non facili da cogliere rispetto ad una situazione epidemiologica sconosciuta sino ad ora. Il secondo fattore è stato il governo capillare delle tecnostrutture regionali, protagoniste di una strategia di attacco che ha dato grossi risultati e il terzo va individuato nella capacità delle aziende sanitarie di riorientare le proprie linee produttive attraverso un lavoro di team che ha mostrato l’esistenza, all’interno del Ssn, di grandissime professionalità gestionali.
 
Eppure in molte situazioni si è rischiato e si rischia tutt’ora il default del sistema…
Niente più dell’emergenza, e questa è un’emergenza, come da voi giustamente rimarcato, assolutamente inedita, mette a dura prova la tenuta di un sistema e niente più dell’emergenza necessità di competenza, tempestività, organizzazione, lungimiranza, strategia. Tutte qualità che al di là di tutto il nostro Ssn possiede. D’altronde il Ssn è il servizio pubblico che, nel tempo, ha dimostrato la maggiore disponibilità a cambiare e a reingegnerizzarsi. La sanità di oggi è un’altra rispetto a 10 anni fa e sarà altra ancora nel giro di pochi anni. E penso che anche in questo caso il sistema si stia dimostrando all’altezza avviando quasi in diretta significative innovazioni per adattarsi alle esigenze assistenziali dettate da questa crisi.
 
Per esempio?
Per esempio, stiamo sperimentando forme nuove di accesso al Ps, previo filtro dei MMG o dei PLS e poi il maggiore utilizzo della telemedicina, attraverso televisite, teleconsulto e telemonitoraggio e ancora lo sviluppo dell’assistenza domiciliare per pazienti fragili e un nuovo rapporto tra Asl e territorio, non solo con una sanità spesso al domicilio del paziente e presso le proprie strutture socio-assitenziali anche con finalità preventive, ma presso tutte le comunità del territorio (es. le residenze per anziani o le comunità religiose) che sono state grandi fonti di diffusione. E ancora sono state sviluppate nuove forme di comunicazione con i nostri operatori e nuove forme di assistenza psicologica, orientate al defusing emotivo. Tutto ciò ha un forte valore innovativo e deve essere il punto di partenza per disegnare gli scenari della sanità di domani attraverso: un forte coordinamento centrale delle linee strategiche di governo del sistema; un adeguato spazio di autonomia alle realtà regionali; un approccio multidisciplinare e trasversale della governance; una stretta connessione tra pubblico e privato accreditato, che ha partecipato alla gestione dell’emergenza in maniera encomiabile, attraverso un intelligente governo regionale, che ha coordinato le strategie di sistema.
 
Eppure, soprattutto dai medici di famiglia vengono fortissime critiche alla gestione dell’emergenza e si ritiene che il territorio sia stato abbandonato lasciando i mmg ad affrontare l’epidemia a mani nude…
E’ indubbio che, come sottolineato anche sul vostro giornale dal segretario della Fimmg Silvestro Scotti al vostro giornale, i mmg abbiano dovuto lavorare con molte difficoltà, soprattutto in queste prime fasi della crisi. Ma è altrettanto indubbio che abbiamo anche assistito a quello che potrei definire come un vero e proprio nuovo modello di raccordo tra emergenza e MMG. Come rileva acutamente Marinella D’Innocenzo nel suo articolo su QS. All’improvviso si sono ridotti gli accessi al Ps, nonostante una fortissima contrazione dell’attività ambulatoriale, e questo deve farci riflettere in prospettiva futura su come organizzare i nostri servizi, a partire da quelli di emergenza. Durante questa epidemia, la maggior parte dei cittadini, ascoltando gli appelli in tal senso, si sono rivolti ai MMG, anziché al Ps. Credo sia un modello da replicare. D’altronde, di prassi e a prescindere da questa emergenza Covid, fatto pari a 100 il numero di accessi in Ps, i casi più gravi, da vera emergenza, non superano mai il 25%. Vuol dire che, di massima, abbiamo un 75% di accessi al Ps sono inappropriati e vanno gestiti con risposte più tempestive delle attuali, sul territorio, con una presa in carico della medicina di base, in stretto raccordo con la medicina specialistica.
Come Federsanità abbiamo chiesto che, al prossimo Forum Risk di Firenze, questa tematica sia al centro del dibattito, con la finalità di cogliere le opportunità organizzative che questa tragedia collettiva ci ha insegnato.
 
Quindi ritiene che questa esperienza possa essere replicabile per il futuro per fare fronte a situazioni eccezionali?
Credo di sì. I risultati di contenimento e la capacità recettiva sono dipese dal tempestivo incremento di posti letto, articolati per intensità di cura bassa, media e alta. Le aziende hanno dovuto cambiare completamente e velocemente cuore e pelle: un‘opera di reingegnerizzazione grandiosa. Abbiamo dovuto cambiare percorsi, ridefinire le reti tempo-dipendenti, creare team multidisciplinari, effettuare trasferimenti di interi reparti, lavori di impiantistica, acquisire attrezzature e personale, in meno di 20 gg, con notevoli difficoltà di approvvigionamento, sia di DPI che di attrezzature che di farmaci. Tutto questo è stato possibile anche perché abbiamo potuto operare in deroga ai criteri di accreditamento, ai normali principi in tema di acquisizione di beni e risorse umane, senza tener conto di limiti di budget. Credo che questa debba essere la strada per Regioni, come la Calabria, in grave difficoltà nell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza. Se in una situazione di difficoltà si toglie, anziché dare, risulta impossibile uscirne. E’ come se si togliesse sangue ad un paziente con grave emorragia. 
 
In questa emergenza sanitaria abbiamo riscoperto anche il ruolo dei Comuni…
Senz’altro ed è commovente l'impegno dei Sindaci in prima persona per aiutare ipropri cittadini e contrastare quei comportamenti che possonocompromettere il sacrificio di tutti. Ho ancora impresse nella mentele parole del Sindaco di Bari, Antonio Decaro, quando, qualche giornofa, dal proprio profilo Facebook, si è rivolto a coloro che ancora nonrispettano il divieto di assembramenti, dicendo che "bisognava scusarsi con chista lavorando per allestire i nuovi reparti e sta facendo turni di 12ore in corsia per curare i malati".Questa emergenza ha valorizzato ancora di più, per necessità, lastaffetta quotidiana di tutti i protagonisti della rete assistenzialesul territorio: tra i Sindaci che sono la prima sentinella, il primomegafono rispetto ai bisogni, e gli operatori della sanità che sono inprima linea per prestare assistenza a chi è in stato di malattia.Questa sinergia è la parte più bella del nostro Paese, perché mette alcentro le necessità dei pazienti e intorno a queste costruisce,dialogando, percorsi e politiche di risposta.
 
Pensa che questa crisi abbia unito il Ssn?
Direi di sì. E infatti c’è un valore emergente da questi giorni terribili che stiamo vivendo che vorrei riuscissimo a preservare e mi riferisco al valore dell’alleanza. L’alleanza tra direzioni strategiche e professionisti innanzi tutto. Durante la gestione di questa emergenza mi sono resa conto di quanto sia importante ascoltare i nostri operatori. Senza il contributo e le critiche costruttive di tutti i soggetti coinvolti in questa grande opera di trasformazione non ce l’avremmo fatta. L’alleanza indispensabile, sulla quale è chiaro si debba ancora lavorare molto, tra ospedale, territorio e medicina di base, dalla quale però non dobbiamo più recedere. E poi l’alleanza terapeutica con il cittadino, ritrovata in un momento difficile, dopo che questo Paese aveva dovuto emanare una legge per sanzioni più severe a chi usa violenza contro quegli stessi operatori che oggi stanno salvando vite, a rischio delle loro.
 
Come si può preservare l’alleanza con i cittadini?
Lo scenario, drammatico, spalancato improvvisamente dal Covid 19, ci impone una rinnovata consapevolezza del nostro ruolo di cittadini di uno Stato sociale, di cui le strutture sanitarie, i medici e tutti gli operatori della sanità costituiscono l’essenza.  E’ da questa crisi, e da questo contesto emergenziale e gravissimo, che deve trovare nuova linfa il modello di una sanità responsabile che riporti in assetto quella alleanza terapeutica, di cui si sono perse da troppo tempo le tracce.  E, dunque, il coraggio di chi mette in gioco la propria vita, per farsi carico di drammatiche situazione d’urgenza, deve essere plaudito e tutelato. Tanto più in un contesto che, privo di coordinate certe, impone lo sforzo di lavorare nel rischio.

Pochi giorni fa, proprio sul nostro giornale lei ha avanzato la proposta di una sorta di clausola di salvaguardia dal rischio professionale in questa fase di emergenza per tutti gli operatori sanitari coinvolti…
E lo ribadisco oggi anche sulla base di quel valore di alleanza che dobbiamo preservare e rendere stabile nel tempo che induce a considerare la necessità di porre una nuova regola di responsabilità che calibri e limiti la responsabilità civile e penale di coloro i quali, responsabilmente, fronteggiano le emergenze. Federsanità ha coinvolto esperti di settore (Studio Hazan e Federico Gelli) per elaborare una proposta di moratoria, condivisa da Fiaso, che speriamo sia accolta come emendamento in sede di conversione del decreto legge “Cura Italia”. Insieme a Fiaso, abbiamo inviato un appello accorato al Ministro Speranza.
Sarebbe terribile se i nostri professionisti dovessero difendersi in sede penale dopo lo sforzo sovraumano che stanno facendo, rischiando la vita, propria e dei propri cari tutti i giorni. O se le aziende sanitarie vedessero svuotati i propri fondi, quelli stessi destinati a curare la gente, per pagare risarcimenti, dopo l’impiego, onerosissimo, di risorse che il Paese sta mettendo in campo per la Sanità in questo momento. Infatti, l’esperienza giurisprudenziale in materia di infezioni ospedaliere ci insegna che, pure a fronte della massima diligenza, spesso i tribunali condannano le aziende sanitarie a titolo di responsabilità oggettiva. In questo caso la questione è più grave perché, pur di fronteggiare l’emergenza e cercare di curare tutti, spesso si è operato al di là dei requisiti di accreditamento e, persino, al di là dell’appartenenza dei professionisti alla disciplina necessaria alle specifiche cure. Voglio, infine, ribadire, che una moratoria per i soli professionisti, che non includa le aziende sanitarie, sarebbe profondamente sbagliata. Qui si tratta di tutelare la sostenibilità del nostro Ssn, oltre che i singoli professionisti. Spero il sindacato appoggi questa nostra battaglia, che è una battaglia di difesa del Ssn.
In conclusione  qual è l’esperienza più significativa che le direzioni strategiche porteranno con sé da questa emergenza?
Credo si tratti di una esperienza che non potremo dimenticare mai: la necessità di lucidità e determinazione per orientare, direi stravolgere, rapidamente le nostre strutture per accogliere situazioni nuove di grandissima complessità e la vicinanza, spalla a spalla, con i nostri operatori, per incoraggiarli e proteggerli, con il senso di impotenza di fronte ad un mercato avaro dei DPI più elementari. Stiamo tutti correndo grandi rischi. Con Fiaso stiamo ragionando su come proteggere anche le nostre direzioni strategiche, grande patrimonio di professionalità, ma prima abbiamo voluto pensare a tutelare i nostri operatori, con la proposta di moratoria sulla responsabilità professionale sanitaria.

30 marzo 2020
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