Intervista Tosolini (Dir. Assistenza Farm) e Samani (Dir. Ass. Primaria): "Sinergia tra centri diabetologici e medicina generale"

09 GEN - Possibile individuare una modalità prescrittiva da parte del medico di medicina generale per i nuovi farmaci antidiabetici orali “innovativi”. Questo in sintesi il messaggio lanciato in questa intervista conciunta a Francesca Tosolini, Direttore Assistenza Farmaceutica e Fabio Samani, Direttore Assistenza primaria della regione Friuli Venezia Giulia
 
Quali azioni e provvedimenti organizzativi innovativi nell'ambito dell'assistenza farmaceutica, come nella più generale governance della patologia, ha messo in cantiere la Regione FVG per la presa in carico del paziente diabetico?
La regione Friuli Venezia Giulia ha adottato il Piano Nazionale sulla malattia diabetica, con Delibera di Giunta Regionale n. 1676 del 28 agosto 2015. Con la stessa DGR sono stati approvati due atti di indirizzo regionali: il “Documento di indirizzo regionale sull’Assistenza integrata alla persona con diabete” e il “Documento di indirizzo per la gestione del diabete gestazionale”. Questi documenti sono stati predisposti a cura della Commissione regionale sulla malattia diabetica che ha visto il coinvolgimento non solo di tutte le professionalità che concorrono ai processi di cura e di assistenza della patologia diabetica, ma anche di rappresentanti delle associazioni dei pazienti. Successivamente è stato attivato anche un gruppo tecnico ristretto “malattia diabetica in ospedale”, comprendente professionisti afferenti all’area ospedaliera, il cui lavoro ha esitato nella produzione delle “Linee di indirizzo regionale per la gestione dell’iperglicemia e del diabete in ospedale” di cui alla DGR n°1572/2017 e nella conseguente realizzazione di un percorso formativo.
 
Dal gennaio 2018 la “Commissione diabete” ed il “Gruppo tecnico ristretto malattia diabetica in ospedale” sono stati unificati nel “Tavolo tecnico regionale sulla malattia diabetica”, che ha compreso pressoché tutti i professionisti coinvolti nei precedenti distinti percorsi. Il tavolo tecnico è strutturato nei seguenti sottogruppi tematici di lavoro:
•               “piede diabetico”,
•               “ricognizione territoriale e proposta standard assistenziali”,
•               gruppo congiunto “diabete in età evolutiva” e “diabete e somministrazione farmaci a scuola”,
•               “educazione e campi scuola”.
Nell’ambito di questo tavolo e dei gruppi di lavoro sono state approfondite anche le tematiche relative alla gestione della terapia antidiabetica nonché all’assistenza integrativa comprendente ausili e dispositivi per l’autocontrollo della glicemia.
Per quanto riguarda le terapie farmacologiche sono stati condivisi degli indicatori di appropriatezza, sia con i centri specialistici che con la medicina generale. Alla luce anche dei nuovi farmaci e associazioni di farmaci che si stanno via via rendendo disponibili sul mercato appare prioritario lavorare sulla sinergia tra centri diabetologici e medicina generale per condividere percorsi di cura e di presa in carico. Sono state anche definite le modalità di prescrizione e gestione del monitoraggio in continuo della glicemia nei pazienti diabetici. Questo ultimo è un settore che sarà oggetto di revisione continua, anche in considerazione delle innovazioni che si stanno rendendo disponibili sul mercato e di cui va attentamente valutata la ricaduta sul SSR e sui livelli assistenziali.
 
Il rapporto tra centri diabetici e MMG è centrale per la presa in carico di questi pazienti. Ritiene che il modello disegnato dalla Regione FVG garantisca un equilibrio adeguato tra i diversi attori del sistema di rete? Quali miglioramenti possono essere introdotti?
La collaborazione tra diabetologi e medici generali in Friuli Venezia Giulia è consuetudine di vecchia data ed ha prodotto iniziative importanti e condivise anche grazie al ruolo del Centro regionale di formazione per l’area delle cure primarie e alla sinergia tra le tre società scientifiche (AMD, SID e SIMG) che operano analogamente anche a livello nazionale.
 
L’Accordo Integrativo Regionale per la medicina generale 2016-2018 (DGR 39/2016 e seguenti) ha previsto – nell’ambito delle azioni relative alla c.d. “medicina d’iniziativa” – la misurazione di obiettivi di processo e l’incentivazione a conseguimento di determinate soglie di risultato. Al di là di alcune difficoltà applicative del modello, alcuni risultati sono da considerare come apprezzabili, perché hanno dimostrato un buon miglioramento degli elementi di processo.
Il diabete mellito, come tutte le patologie croniche – di cui può essere considerato un paradigma - riguarda fenomeni che accompagnano tutta la vita delle persone che ne sono affette e ha dimensioni epidemiologiche tali da dover richiedere una adeguata strutturazione multi-professionale sul territorio (in seno ai livelli essenziali di assistenza garantiti in ambito distrettuale).
Per queste caratteristiche, necessita dello sviluppo di una vera e propria rete territoriale di gestione della conicità secondo quanto proposto dal Piano Nazionale della Cronicità (che richiama il Chronic Care Model, in cui sono comprese sia le logiche di gestione clinica integrata – e di gestione non solo clinica della malattia e dei suoi fenomeni, sia quelle di responsabilizzazione e autoresponsabilizzazione e coinvolgimento nel percorso di cura e di assistenza). È infatti una malattia in cui il paziente ha un ampio margine di intervento in termini di empowerment: il coinvolgimento dei cittadini può portare a risultati ancora migliori sia in termini di prevenzione primaria che secondaria, nell’ottica del mantenimento della qualità della vita e del contenimento della spesa pubblica.
 
Secondo questa prospettiva, è necessario rafforzare l’integrazione ospedale-territorio: il ricovero per acuti si colloca come un evento “incidente” nella storia di vita e di salute delle persone, in relazione a una patologia cronica e pertanto “prevalente”. Il percorso di cura va pertanto adeguatamente considerato nelle sue implicazioni territoriali che meglio rappresentano i bisogni e la necessità di presa in carico delle persone con diabete.
  Opportuno andare verso una rete di servizi territoriali e sviluppare ancor più forti sinergie tra diabetologi e medici di medicina generale. La complessità clinica, sociale e di contesto deve trovare nei modelli di presa in carico la giusta “trasversalità” perché l’applicazione della medicina “proceduralizzata” deve comunque essere declinata sui bisogni delle singole persone. Il Chronic Care Model può essere una chiave di lettura dei fenomeni legati alla complessità e alla fragilità, in cui possono migliorare anche la capacità di presa in carico e di gestione del diabete.
 
Nell’immediato futuro si intende pertanto procedere a una mappatura della situazione attuale, al fine di orientare le progettualità in essere in coerenza con la riorganizzazione istituzionale del SSR che la Regione sta affrontando in questi mesi.
 
 
Farmaci antidiabetici innovativi. Molti ritengono auspicabile prevedere per i Mmg la possibilità di prescrivere questa classe di farmaci al di fuori dei centri specialistici per il diabete. Qual è la sua opinione al riguardo?
Per la gestione della terapia antidiabetica negli ultimi dieci anni si sono rese disponibili diverse categorie di medicinali, che possono rappresentare delle valide alternative terapeutiche nell’ambito di specifici setting assistenziali. Infatti la loro accessibilità nell’ambito del SSR è stata regolamentata, sulla base delle evidenze scientifiche disponibili, prevedendo dei piani terapeutici in cui sono indicate le modalità prescrittive.
Come detto, si tratta di diverse categorie di medicinali alcune delle quali con un profilo d’uso già ben consolidato nella pratica clinica. Considerando queste ultime può essere anche valutata una modalità prescrittiva da parte del medico di medicina generale, assicurando tuttavia gli opportuni percorsi di monitoraggio.
Al di là di questo è necessario comunque promuovere iniziative informative in modo da condividere tutte le conoscenze sui profili d’uso, sicurezza e interazioni tra specialisti e medicina generale.

09 gennaio 2019
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