Il Consensus paper in sintesi

23 NOV - In base alle raccomandazioni delle Linee guida europee e statunitensi per la gestione della patologia, e a un’attenta revisione dei principali studi pubblicati negli ultimi anni da riviste scientifiche internazionali, il Consensus paper stilato da 7 esperti e presentato al Congresso SIDeMaST ha eletto il calcipotriolo/betametasone dipropionato in gel come trattamento di prima linea per la psoriasi lieve/moderata. Ma su quali dati è basato nello specifico il documento e cosa dice? Ecco l’elenco degli studi.
 
Agli studi su cui si basa l’approvazione hanno complessivamente partecipato 11.000 pazienti,7.000 nella sperimentazione della formulazione in unguento e 4.000 nella formulazione in gel.
Il controllo della patologia in tempi rapidi è il primo degli obiettivi terapeutici nel trattamento della psoriasi lieve-moderata. Per raggiungerlo, sono stati somministrati separatamente per molti anni due principi attivi, che ora sono presenti in associazione fissa in formulazione gel:
- il betametasone diproponato, che riduce l’eritema, l’edema e l’infiltrato infiammatorio, inibendo il reclutamento e la migrazione di cellule infiammatorie, nonché la modulazione e il rilascio delle citochine; - il calcipotriolo, analogo sintetico della vitamina D, che aiuta la terapia steroidea a ridurre l’iperproliferazione e a normalizzare la differenziazione dei cheratinociti.
La somministrazione approvata è 1 volta al giorno fino a remissione della patologia; l’unica applicazione giornaliera è molto importante per l’aderenza al trattamento e dunque per la sua efficacia. Se usata ininterrottamente fino a un anno, tale formulazione continua a migliorare l’efficacia, senza alcun aumento significativo d’insorgenza di eventi avversi correlati ai corticosteroidi e comunque minori rispetto al calcipotriolo.
L’unità di misura ottimale è la quantità di farmaco che può essere applicata dalla piega distale dell’indice di un adulto fino alla punta del dito (FTU, Finger Tip Unit).
 
Studi d’efficacia dell’associazione fissa in formulazione in gel
Sono stati effettuati quattro studi:
- Sperimentazione randomizzata in doppio cieco a 4 bracci in 1505 pazienti adulti con psoriasi almeno moderata che coinvolgeva almeno il 10% dell’area dello scalpo, che comparava la formulazione in gel sviluppata in maniera specifica per l’utilizzo sul cuoio capelluto con i singoli componenti e il veicolo (placebo). Il gel si è dimostrato significativamente più efficace rispetto ai due componenti a partire già dalla seconda settimana e per tutto il periodo di 8 settimane (Jemec et al. 2008).
- Sperimentazione internazionale, multicentrica, prospettica, randomizzata, controllata, in doppio cieco a 4 bracci, a gruppi paralleli, della durata di 8 settimane, in 364 pazienti affetti da psoriasi volgare di severità almeno lieve sul corpo, condotta in 19 centri distribuiti in Canada, Germania, Irlanda, Regno Unito e Svezia. Lo studio comparava l’associazione in gel applicata una volta al giorno con i singoli componenti, anch’essi in gel. L’associazione in gel ha mostrato efficacia superiore rispetto a tutte le terapie di confronto e non è stata rilevata alcuna differenza significativa tra l’associazione in gel e i trattamenti di confronto per quanto riguarda la frequenza e la tipologia degli eventi avversi (Fleming et al. 2010).
- Sperimentazione di fase III, multicentrica, prospettica, randomizzata, controllata in singolo cieco a 3 bracci, a gruppi paralleli della durata di 8 settimane in 458 pazienti con psoriasi di severità almeno moderata: ha confrontato efficacia clinica e sicurezza del gel vs tacalcitolo unguento e veicolo in gel. L’efficacia e la superiorità dell’associazione in gel era evidente già nelle prime fasi e la percentuale di pazienti con remissione completa o quasi all’ottava settimana (obiettivo primario) è stata di 39,9% nel gruppo trattato con l’associazione vs 17,9% nel gruppo tacalcitolo unguento e 5,5% nel gruppo veicolo (P<0,001). Il 40,4% dei pazienti trattati con l’associazione in gel considerava assente o molto lieve la sua psoriasi e la tollerabilità si è dimostrata migliore per l’associazione rispetto al tacalcitolo (Langley et al. 2011).
- Sperimentazione monocentrica, randomizzata e controllata, con sperimentatore in cieco in 24 pazienti che ha comparato efficacia e tollerabilità di 6 prodotti per uso topico: associazione fissa in gel o unguento, calcipotriolo in crema o unguento, un prodotto sperimentale a base di calcipotriolo e idrocortisone e un topico inerte di controllo. L’associazione fissa in gel ha presentato un’efficacia sovrapponibile a quella della stessa combinazione sotto forma di unguento. La valutazione ecografica dello spessore della placca ha rilevato un importante riduzione dello spessore cutaneo a livello di placca e un miglioramento significativamente maggiore con la combinazione in gel o in unguento rispetto agli altri topici di confronto (Queille-Roussel et al. 2012).
 
Studi sulla tollerabilità a breve e lungo termine dell’associazione fissa in gel
L’associazione fissa è stata molto ben tollerata negli studi di efficacia a breve termine nella psoriasi sia del corpo sia dello scalpo: tra i 1412 pazienti trattati con l’associazione fissa nella formulazione unguento, solo 11 (0,8%) hanno sospeso la terapia a causa di eventi avversi.
Sono stati compiuti quattro studi, di cui due a lungo termine e due finalizzati ad analizzare l’effetto del trattamento con l’associazione fissa sull’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. In entrambi gli studi il trattamento a lungo termine con l’associazione fissa in gel o in unguento era quello meglio tollerato. Analogamente in entrambi gli studi, nei pazienti trattati con la terapia di associazione fissa fino a 52 settimane non è stata riscontrata diminuzione o scomparsa dell’effetto farmacologico (tachifilassi).
In particolare si trattava dei seguenti quattro studi:
- Studio randomizzato in doppio cieco che ha valutato la sicurezza in 634 pazienti affetti da psoriasi del corpo con l’associazione fissa in unguento, con la terapia alternata (4 settimane con l’associazione fissa, 4 settimane con monoterapia a base di calcipotriolo) e con la terapia sequenziale (4 settimane con l’associazione fissa, poi 48 settimane con la monoterapia a base di calcipotriolo) (Kragballe et al. 2006) per un periodo di studio di 52 settimane.
- Studio randomizzato in doppio cieco, che ha valutato la sicurezza in 869 pazienti con psoriasi dello scalpo dell’associazione in gel con monoterapia a base di calcipotriolo (Luger et al. 2006) per un periodo di studio di 52 settimane.
- Sperimentazione monocentrica, prospettica, randomizzata in doppio cieco in 27 pazienti psoriasici, che ha confrontato l’associazione fissa con la monoterapia a base di betametasone, entrambi applicati una volta al giorno per 4 settimane (Fleming et al. 2010). Non sono state riscontrate differenze significative tra i due trattamenti o tra l’aumento del cortisolo sierico prima e dopo il trattamento.
- Sottoanalisi della sperimentazione a lungo termine su 634 pazienti che ha valutato la soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisario in un gruppo di 19 pazienti6 (Kragballe et al. 2006). Non è stato riscontrato alcun caso di soppressione causata dal trattamento.
 
 
Studi sulla qualità della vita e grado di soddisfazione dei pazienti trattati con l’associazione fissa
- Studio randomizzato in aperto che ha comparato il trattamento sequenziale (associazione fissa per 4 settimane seguita da monoterapia a base di calcipotriolo per 8 settimane) in 150 pazienti, tramite la Scala Skindex-29, che misura la valutazione dei sintomi, la compromissione delle funzioni sociali e lo stato emotivo9 (Saraceno et al. 2007). La qualità di vita dei pazienti è migliorata significativamente più con l’associazione che con la monoterapia a base di calcipotriolo (P<0,001).
 - Studio internazionale multicentrico, osservazionale, in cui sono stati arruolati 1124 pazienti ambulatoriali, ai quali poteva essere prescritto ripetutamente un ciclo di terapia di 4 settimane con l’associazione fissa. Il tasso di soddisfazione con la terapia è elevato (da 73,6% nel primo ciclo all’80% nel terzo ciclo). Il motivo di grande soddisfazione con l’associazione fissa più comunemente citato era l’efficacia (94,9%); altri motivi erano la maneggevolezza (32,5%), la tollerabilità (28,5%) e l’accettabilità dal punto di vista cosmetico (27,8%)10 (Clareus et al. 2009).

23 novembre 2012
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