Obesità. Plicatura gastrica: l’innovazione in tre Centri in Lombardia

E' meno rischiosa e prevede la completa reversibilità. E in più è meno costosa e si fa in laparoscopia. Ecco tutti i lati positivi del nuovo intervento bariatrico utilizzato in soli tre centri in Italia. Se ne è discusso al Congresso della Società Italiana di Chirurgia dell'Obesità e Malattie Metaboliche a Cagliari.

30 APR - Il campo della chirurgia dell’obesità è in continua evoluzione. Nel corso degli ultimi decenni, l'uso della sleeve gastrectomy ha guadagnato popolarità, tanto da diventare ampiamente accettata come intervento bariatrico di prima scelta in molti casi, soprattutto in pazienti ad alto rischio. La creazione di una lunga linea di sutura durante la sleeve gastrectomy però può essere causa di complicazioni, come fistole e sanguinamenti e l'irreversibilità dell’intervento è stata un elemento negativo per alcuni chirurghi e pazienti. Per questo in tre Centri Specializzati in Italia è stata introdotta laPlicatura Gastrica (o "gastric plication","gastric wrap") totale verticale laparoscopica (TGVP),evoluzione meno invasiva della sleeve gastrectomy nel panorama delle tecniche chirurgiche nel trattamento dell'obesità patologica. Anche di questa tecnica si è discusso al Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia dell'Obesità e Malattie Metaboliche, tenuto nei giorni scorsi a Cagliari 25-27 Aprile, abbiamo tenuto due Relazioni sull'esperienza dei Centri Lombardi su questa nuova metodica.  
Nel corso degli anni sono state propostevarie procedure chirurgiche per indurre perdita di peso, molte delle quali sono state sperimentate e abbandonate a causa della ridotta perdita di peso a lungo termine o per le complicanze metaboliche e funzionali indotte dalla procedura. Questa nuovaprocedura prevede l'isolamento della grande curvatura gastrica, da 5 cm dal piloro sino al cardias,ottenuta sezionando il grande omento ed i vasi gastrici brevi, come nella sleeve gastrectomy e, successivamente la grande curvatura viene "plicata" cioè ripiegata su se stessa,e avvicinata con due linee di sutura, sulla guida di una sonda o di un gastroscopio per assicurare la pervietà ed uniformità del lume gastrico. Infatti si determina una restrizione gastrica confezionando un tubulo gastrico, ripiegando su se stessa e suturando la grande curvatura gastrica, ottenendo una riduzione dell'80% della capacità gastrica iniziale. L’intervento viene realizzato in laparoscopia con la guida endoscopica intraoperatoria per garantire che la plicatura gastrica non risulti in contatto diretto con la piccola curva.
 
La tecnica è stata descritta da un chirurgo iraniano, il Dr Talebpour,che riferisce un follow-up di sette anni della sua casistica, e successivamente è stata realizzata in vari Centri di Chirurgia dell'obesità, in Europa, Messico e recentemente negli Stati Uniti. Per la recente introduzione, è un intervento in corso di valutazione e validazione da parte delle Società Scientifiche.
Attualmente il piccolo gruppo di pazienti trattati ha dimostrato un buon controllo della fame, hanno riferito senso di sazietà precoce durante i pasti e un senso di fastidio ad ogni eccesso di cibo.  La degenza media è stata di 36 ore. Nessuna complicanze intraoperatoria. Tutti i pazienti hanno presentato una perdita di eccesso di peso (EWL)% di 20% dopo 1 mese. Nella nostra esperienza, in accordo con la letteratura la media è stata del 62% EWL% (percentuale di eccesso di peso perso) (range 45-77%) a 1 anno . Attualmente ci sono quattro studi internazionali con numeri di pazienti limitati, ma in media si è rilevato un %EWL (perdita di eccesso di peso) del 69,6% a 1 anno su 300 pazienti. 
 
Questa metodica ha suscitato notevole interesse ed entusiasmo tra gli specialisti del settore, tanto da essere annoverata tra le 10 innovazioni terapeutiche del 2011 dalla Cleveland Clinic.
Vi sono varie motivazioni, tra cui indubitabilmente i minori costi, le attese minori complicanze, ma soprattutto rappresenta un gradino mancante nella scala terapeutica del trattamento dell'obesità.
Sino ad ora da una parte vi era il bendaggio gastrico( metodica restrittiva ) e dall'altra metodiche chirurgiche che comportano alterazioni anatomiche e funzionali importanti (bypass gastrico, duodenal switch). In pratica non vi era a disposizione un intervento di primo livello da affiancare al bendaggio gastrico per i casi in cui non vi fosse a questo indicazione.
Questa funzione sostitutiva era stata occupata in parte dalla sleeve gastrectomy, che pur essendo un ottimo intervento comporta la non reversibilità e rischi di fistola postoperatoria.
La plicatura gastrica (anch'essa metodica restrittiva)  si pone esattamente in questa posizione, sia come prevedibili complicanze,decorso postoperatorio e i risultati.
La reversibilità, già provata su casi sporadici a sei mesi dall'intervento, è però da validare su più larga scala.
 
La metodica può essere dunqueconsiderata un miglioramento rispetto alla sleeve gastrectomy ed è realizzata solo con l'uso di suture non assorbibili. Con la plicatura, la capacità gastrica risulta nettamente diminuita, senza protesi né resezioni di parti dello stomaco; non si provocano stenosi gastriche, per cui, la TGVP non determina intolleranza alimentare o sensazioni di difficoltà al transito; si determina un senso di sazietà precoce, regolando il volume dei pasti.
A confronto alle altre moderne tecniche restrittive bariatriche (bendaggio gastrico laparoscopico e sleeve gastrectomy) i vantaggi del TGVP sono:
-il minimo rischio di complicanze precoci o tardive legate alla tecnica,
-la completa vera reversibilità (tolte le suture , lo stomaco torna alla sua forma normale).
Inoltre,pazienti possono alimentarsi subito dopo l’intervento.
 
C’è da dire tuttavia che la Plicatura gastrica non rappresenta la soluzione per tutti.Ma sicuramente rappresenta un’utile nuova procedura terapeutica. La tecnica infatti può essere applicata anche nei casi di insoddisfacente calo ponderale dopo bendaggio gastrico o di dilatazione della capacità gastrica dopo sleeve e della tasca gastrica superiore dopo gastroplastica verticale.

30 aprile 2013
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